‘บ้านโอบอุ้ม’  ทางเลือกใหม่ที่พักอาศัยให้คนไทยสูงวัยในชุมชน

เมื่อคุณตื่นขึ้นมาพบว่ามือคู่เดิมที่ใช้ทำงานมาทั้งชีวิตเริ่มไม่มีเรี่ยวแรงพอจะหยิบจับอะไรในตอนเช้าตรู่ เริ่มสังเกตว่าหูและสายตาได้ยินและมองเห็นไม่ชัดเหมือนก่อนอีกแล้ว หรือสังเกตเห็นอีกหลายอาการถดถอยของร่างกายที่บ่งชี้ว่าความชราภาพกำลังคืบคลานเข้ามา แม้คุณจะยังคงออกไปใช้ชีวิตและรู้สึกว่าภายในยังคงเป็นคนเดิมในทุกๆ วัน คำถามหนึ่งที่ผุดขึ้นมาคงจะเป็นข้อที่ว่า ‘ฉันจะยังใช้ชีวิตแบบนี้ไปได้อีกนานแค่ไหน?’ และ ‘ถ้าถึงวันที่ฉันอาบน้ำแต่งตัวเองไม่ได้แล้ว ฉันจะไปใช้ชีวิตอยู่ที่ไหน?’

ในช่วงปี 1963-1983 (พ.ศ.2506-2526) ไทยมีเด็กเกิดใหม่มากกว่าปีละ 1 ล้านคน^[1]ปราโมทย์ ประสาทกุล และ ปัทมา ว่าพัฒนวงศ์. 2548. “สถานการณ์ประชากรของประเทศไทย พ.ศ. 2548” ใน กฤตยา อาชวนิจกุล และ ปราโมทย์ ประสาทกุล (บรรณาธิการ). … Continue reading ในปี 2023 นี้เอง “ประชากรรุ่นเกิดล้าน” เหล่านี้จะเริ่มเข้าสู่วัยสูงอายุ และตลอด 20 ปีต่อจากนี้ไทยจะมีผู้สูงอายุเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วอย่างที่ไม่เคยเป็นมาก่อน คลื่นประชากรสูงวัยที่โถมเข้ามานี้เป็นความท้าทายสำหรับรัฐบาลแรกในประวัติศาสตร์ไทยที่จะต้องรับมือกับ ‘สังคมสูงวัยสมบูรณ์’^[2]สังคมที่มีประชากรอายุ 60 ปีขึ้นไปมากกว่า 20% โดยเฉพาะในด้านปัจจัยพื้นฐานที่สำคัญที่สุดคือ ‘ที่พักอาศัย’ ซึ่งจะต้องเอื้อให้ผู้สูงอายุสามารถพึ่งพาตนเองได้มากขึ้น ในภาวะสังคมที่คนเป็นโสดมากขึ้น มีลูกน้อยลงกระทั่งเด็กเกิดใหม่มีจำนวนน้อยกว่าผู้เสียชีวิต^[3]สำนักงานสถิติแห่งชาติ

คิด for คิดส์ โดยความร่วมมือระหว่าง 101 PUB กับ สสส. ชวนสำรวจทางเลือกที่พักอาศัยของสังคมสูงวัยในไทยและต่างประเทศ พร้อมเสนอทางเลือกในการสร้าง ‘บ้าน’ ให้ผู้สูงอายุเข้าถึงได้อย่างทั่วถึง และใช้ชีวิตบั้นปลายได้อย่างเต็มศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์

คนไทยสูงวัยแต่เงินออมไม่สูงพอ 

จากผลสำรวจโดยสำนักงานสถิติแห่งชาติในปี 2021 ไทยมีผู้สูงอายุ 13.4 ล้านคน คิดเป็น 19.6% ของประชากร คาดกันว่าตัวเลขนี้จะไปถึง 20% ในปี 2023 ซึ่งจะทำให้ไทยกลายเป็นสังคมสูงวัยอย่างสมบูรณ์

ข้อมูลบัญชีกระแสการโอนประชาชาติ แสดงให้เห็นว่าค่าใช้จ่ายเฉลี่ยของผู้สูงอายุอยู่ที่ 100,788 บาทต่อคนต่อปี ปัจจุบันอายุคาดเฉลี่ยของคนไทยอยู่ที่ 85 ปี หมายความว่าโดยเฉลี่ยคนไทยต้องมีรายได้และเงินออมไม่น้อยกว่า 2.5 ล้านบาท สำหรับตลอดช่วงชีวิตที่เหลือ เมื่อพิจารณาปัจจัยของรายได้ เงินออม การมีลูก และการมีสวัสดิการรัฐหรือประกันเอกชนรวมกัน อาจแบ่งผู้สูงอายุออกเป็น 3 กลุ่มตามระดับความมั่นคงทางการเงินได้ดังนี้^[4]การสํารวจประชากรสูงอายุในประเทศไทย พ.ศ. 2564 สำนักงานสถิติแห่งชาติ คำนวนโดย คิด for คิดส์

• 46.1% มั่นคง: มีรายได้และเงินออมเกินพอใช้จ่ายตลอดชีวิต หรือมีในระดับพอใช้แต่ยังมีลูกหรือสวัสดิการรัฐหรือประกันเอกชน
• 27.6% มีความเสี่ยง: ไม่มีลูกและสวัสดิการ แต่มีเงินพอใช้ หรือในทางกลับกันคือ มีเงินไม่พอใช้ แต่มีลูกและสวัสดิการ 
• 26.3% ไม่มั่นคง: รายได้และเงินออมไม่พอใช้ รวมถึงไม่มีลูกและสวัสดิการ

ตัวเลขในปัจจุบันแสดงให้เห็นว่าผู้สูงอายุไทยเกินครึ่งขาดหลักประกันที่จะใช้ชีวิตบั้นปลายได้อย่างมั่นคง และยังมีแนวโน้มที่จะต้องพึ่งพาตัวเองมากขึ้นในระยะยาว

รายได้หลักของผู้สูงอายุมาจาก 2 แหล่งคือจากการทำงาน (32.4%) และจากลูก (32.2%) แต่เมื่ออายุเพิ่มขึ้น ความสามารถในการทำงานย่อมถดถอยลง จึงต้องพึ่งพาเงินออมและลูกหลานมากขึ้นตามลำดับ ผลสำรวจในปี 2021 พบว่าผู้สูงอายุ 78.3% มีรายได้น้อยกว่า 100,000 บาทต่อปี และรายได้มีแนวโน้มลดลงเรื่อยๆ ตามอายุที่เพิ่มขึ้น  ผู้สูงอายุที่รายได้ไม่พอใช้เพิ่มขึ้นเป็น 84% ในวัย 70-79 ปี และ 91% ในวัย 80 ปีขึ้นไป

ในขณะเดียวกันคนไทยก็มีแนวโน้มเป็นโสดมากขึ้น และตัดสินใจมีลูกน้อยลงแม้แต่งงานแล้ว โดยกว่า 37% ของครัวเรือนในปัจจุบันเป็น ‘ครัวเรือนไร้บุตรหลาน’^[5]สถาบันบัณฑิตบริหารธุรกิจศศินทร์. “อนาคตประชากรไทย: ในวันที่การตายมากกว่าการเกิด”. จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย, 2565. นอกจากนี้ยังมีงานวิจัย ที่พบว่าหญิงไทยที่แต่งงานแล้ว 70% ไม่ต้องการมีบุตรในอนาคต^[6]กนกวรา พวงประยงค์. “ความต้องการมีบุตรในอนาคต: หลักฐานเชิงประจักษ์จากสตรีที่สมรสในประเทศไทย”. Journal of Srinakharinwirot Research and Development (Journal of Humanities and Social Sciences) 10, ฉบับที่ 19 (2561): … Continue reading ปัจจุบันผู้สูงอายุ 1 ใน 3 ใช้ชีวิตอยู่ด้วยตนเอง โดย 21% ของผู้สูงอายุทั้งประเทศอาศัยอยู่กับคู่สมรสโดยลำพัง อีก 12% อาศัยอยู่ด้วยตัวคนเดียว และตัวเลขนี้มีแนวโน้มจะเพิ่มขึ้นต่อไป

1% ของผู้สูงอายุไทยเป็น ‘ผู้สูงอายุเปราะบาง’

คิด for คิดส์ ประมวลข้อมูลจากการสํารวจประชากรสูงอายุในประเทศไทย พ.ศ. 2564 พบว่าไทยมี ‘ผู้สูงอายุเปราะบาง’ หรือผู้สูงอายุที่มีฐานะการเงินไม่มั่นคง มีภาวะพึ่งพิง (ติดบ้าน/ติดเตียง) และไม่มีสวัสดิการใดๆ รวมทั้งสิ้น 131,415 คน หรือราว 1% ของผู้สูงอายุทั้งประเทศ โดยมีมากที่สุดในกรุงเทพมหานคร (10,862 คน) รองลงมาคือนครราชสีมา (6,422 คน) และสมุทรปราการ (5,343 คน) แต่หากคิดเป็นสัดส่วน จังหวัดที่มีมากที่สุดคือสมุทรสาคร มีผู้สูงอายุเปราะบางสูงถึง 4.5% ของผู้สูงอายุในจังหวัด รองลงมาคือระยอง (3%) และพังงา (2.9%)

นอกจากการจัดสวัสดิการที่เป็นตัวเงินในปัจจุบัน เช่น เบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ กองทุนผู้สูงอายุ และสวัสดิการระบบดูแลระยะยาว (Long Term Care) ที่เป็นนโยบายภาพรวมระดับประเทศ รัฐควรเร่งยื่นความช่วยเหลือแก่ผู้สูงอายุเปราะบางในจังหวัดเหล่านี้อย่างมุ่งเป้ามากขึ้น โดยเฉพาะในกรุงเทพมหานครซึ่งอยู่ในสถานการณ์วิกฤตที่สุด

คนไทยขาดทางเลือกในการใช้ชีวิตบั้นปลาย

ในระยะ 7-8  ปีที่ผ่านมา โครงการพักอาศัยสำหรับผู้สูงอายุมีจำนวนเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว โดยมีทั้งที่พัฒนาโดยรัฐและเอกชน มีช่วงราคาและบริการที่แตกต่างหลากหลาย ทว่าเมื่อพิจารณาลงไปในรายละเอียดจะพบว่าผู้สูงอายุไม่ได้มีทางเลือกหลากหลายอย่างแท้จริง ราคาขั้นต่ำยังคงแพงเกินเอื้อมสำหรับคนส่วนใหญ่ และแม้แต่ผู้ที่มีฐานะดีพอ ก็ยังขาดทางเลือกในการใช้ชีวิตบั้นปลายตามเงื่อนไขที่ตนเองต้องการ

ที่พักสำหรับผู้สูงอายุอาจจัดประเภทตามภาวะพึ่งพิงของผู้อยู่อาศัยได้ 3 ระดับ คือ ดูแลตนเองได้ กึ่งพึ่งพิง (ต้องการความช่วยเหลือในการใช้ชีวิตประจำวัน เช่น เข้าห้องน้ำ แต่งตัว) และต้องพึ่งพิง (ต้องการการดูแลจากพยาบาลตลอด 24 ชม.) แนวคิดในการดูแลผู้สูงอายุในปัจจุบันมุ่งเน้นให้ ‘สูงวัยในถิ่นเดิม’ (Age in Place)^[7]วิชชุตา อิสรานุวรรธน์. “สูงวัยในถิ่นเดิม”, 2565. https://thaitgri.org/?p=40084. คือให้ผู้สูงอายุยังคงใช้ชีวิตในที่เดิมต่อไปนานที่สุดเพื่อชะลอความถดถอยของร่างกายและจิตใจ การพัฒนาที่พักอาศัยจึงมุ่งเน้นไปที่ผู้สูงอายุที่ดูแลตัวเองได้ แต่ในประเทศไทยยังคงขาดแคลนที่พักสำหรับผู้สูงอายุกึ่งพึ่งพิง ซึ่งเป็นปัจจัยสำคัญที่จะช่วยให้ผู้สูงอายุที่เริ่มดูแลตัวเองได้น้อยลงไม่ต้องถูกพรากจากถิ่นเดิมไปอยู่ใน ‘บ้านพักคนชรา’  (nursing home)

สำหรับผู้ที่ยังดูแลตนเองได้ ทางเลือกแรกคือการปรับปรุงบ้านให้เหมาะกับชีวิตสูงวัย ซึ่งสามารถใช้อาศัยต่อไปได้จนกระทั่งมีภาวะพึ่งพิงสูง แต่จะต้องมีบ้านเป็นของตัวเองและมีผู้ดูแลอีกทางเลือกหนึ่งซึ่งกำลังเป็นที่นิยมคือการซื้อหรือเช่าที่พักอาศัยซึ่งออกแบบมาให้เอื้อกับการใช้ชีวิตของผู้สูงอายุโดยเฉพาะ มีบริการทางการแพทย์และกิจกรรมสำหรับผู้สูงอายุอยู่ในบริเวณเดียวกัน โครงการที่พักอาศัยลักษณะนี้ออกแบบมาเพื่อผู้มีรายได้ปานกลางขึ้นไป โครงการที่พัฒนาโดยรัฐ เช่น สวางคนิเวศ ของสภากาชาดไทย หรือ ที่พักอาศัยผู้สูงอายุ รามาฯ – ธนารักษ์ มีราคาถูกกว่าเอกชน แต่ก็ยังมีค่าใช้จ่ายตลอดชีพเริ่มต้นที่สูงถึงราว 1.4 – 3.3 ล้านบาท และมีเงื่อนไขสำคัญคือผู้พักอาศัยต้องมีรายได้เพียงพอสำหรับใช้จ่ายตลอดชีวิต^[8]สวางคนิเวศแนะนำให้มีเงินออมอย่างน้อย 5 ล้านบาท และมีสุขภาพแข็งแรงสามารถดูแลตนเองได้ หากสุขภาพทรุดลงและไม่สามารถช่วยเหลือตนเองจะต้องย้ายออกจากโครงการ

นอกจากเงื่อนไขข้างต้น ปัญหาสำคัญของโครงการที่พักอาศัยประเภทนี้คือการกระจุกตัวในเขตกรุงเทพและปริมณฑล ขณะเดียวกันก็สร้างได้ไม่ทันต่อความต้องการที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ลำพังกรุงเทพมีผู้ที่จะเข้าสู่วัยสูงอายุราว 8 หมื่นคนต่อปี^[9]กองยุทธศาสตร์บริหารจัดการ สำนักยุทธศาสตร์และประเมินผล กรุงเทพมหานคร แต่โครงการเหล่านี้รองรับผู้สูงอายุได้เพียงหลักพันคนเท่านั้น สวางคนิเวศมีห้องพัก 468 ห้องซึ่งเต็มแล้วทั้งหมด ส่วนรามาฯ – ธนารักษ์มี 921 ห้อง และมีผู้จองเกินจำนวนจนกระทั่งต้องใช้วิธีจับสลากผู้มีสิทธิ ^[10]TNN Thailand. “บ้านผู้สูงอายุ รามาฯ-ธนารักษ์ ยอดจองล้น ต้องจับฉลากผู้ได้รับสิทธิ์”. https://www.tnnthailand.com, 2563. https://www.tnnthailand.com/news/wealth/63416/. เคหะสุขเกษม ของการเคหะแห่งชาติ มีจำนวนประมาณ 4 พันยูนิต แต่กันสิทธิไว้ให้ข้าราชการและพนักงานรัฐวิสาหกิจ 60%^[11]การเคหะแห่งชาติ. “โครงการเคหะสุขเกษม”. การเคหะแห่งชาติ (blog). สืบค้น 29 มีนาคม 2023. https://www.nha.co.th/nha-sukkasem/. ส่วนเอกชนที่มีราคาแพงก็ยิ่งมุ่งเป้าประชากรกลุ่มเฉพาะขึ้นไปอีก

สถานการณ์ในปัจจุบันทำให้ผู้สูงอายุไทยส่วนใหญ่ตกอยู่ในภาวะไร้ทางเลือกด้านที่พักอาศัย การลื่นหกล้มเพียงครั้งเดียวอาจหมายถึงการต้องย้ายไปอยู่  ‘บ้านพักคนชรา’  ซึ่งเป็นที่พักของผู้สูงอายุชนิดที่มีค่าใช้จ่ายสูงที่สุด  ส่วน ‘สถานสงเคราะห์คนชรา’ ของศูนย์พัฒนาการจัดสวัสดิการสังคมผู้สูงอายุ (ศพส.) จำนวน 12 แห่ง ทั่วประเทศ (เช่น บ้านบางแค) รวมกันทั้งหมดก็รองรับผู้สูงอายุได้เพียงประมาณ 1,600 คน^[12]ศูนย์พัฒนาการจัดสวัสดิการสังคมผู้สูงอายุ

ความเหงาและชีวิตที่ออกแบบไม่ได้ใน senior complex

ผู้สูงอายุไทยที่ใช้ชีวิตโดยลำพังเพิ่มจาก 3.6% ในปี 1994 เป็น 12% ในปี 2021 ผู้สูงอายุเหล่านี้เสี่ยงต่อภาวะโดดเดี่ยวทางสังคม (social isolation) มีผลวิจัยยืนยันว่า ‘ความเหงา’ เป็นปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงของโรคทั้งทางกายและใจ ตั้งแต่ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ โรคอ้วน ความจำเสื่อม ไปจนถึงโรคซึมเศร้าและความคิดฆ่าตัวตาย นอกจากนี้ความเหงายังไม่ได้จำกัดอยู่เฉพาะกับคนที่อยู่ลำพัง แต่ยังอาจเกิดกับผู้ที่พักอาศัยในบ้านพักคนชราได้เช่นกัน^[13]Drageset, Jorunn, Marit Kirkevold, and Birgitte Espehaug. ‘Loneliness and Social Support among Nursing Home Residents without Cognitive Impairment: A Questionnaire Survey’. International Journal of Nursing Studies 48, no. 5 (May 2011): 611–19. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2010.09.008.

ความเหงาของผู้สูงอายุไม่ใช่เพียงเรื่องของการอยู่ลำพัง แต่เป็นเรื่องของปฏิสัมพันธ์ทางสังคมที่ไม่สอดคล้องกับความคาดหวัง ความเหงาจึงสัมพันธ์กับปัจจัยทางสังคมและวัฒนธรรมที่แตกต่างหลากหลาย เช่น สังคมที่ให้คุณค่ากับครอบครัวมาก ผู้สูงอายุที่ไม่มีลูกมีแนวโน้มจะมีสุขภาพจิตแย่กว่าคนที่มีลูก^[14]Quashie, Nekehia T., and Wiraporn Pothisiri. ‘Parental Status and Psychological Distress among Older Thais’. Asian Social Work and Policy Review 12, no. 3 (2018): 130–43. https://doi.org/10.1111/aswp.12145. ในขณะเดียวกัน ความเหงาก็จำแนกได้เป็นหลายระดับ ตั้งแต่การขาดปฏิสัมพันธ์กับคนใกล้ชิด ไปจนถึงขาดการติดต่อกับเครือข่ายสังคม (active network) เดิมของตัวเอง ผู้สูงอายุในชนบทอาจรักษาเครือข่ายนี้ไว้ได้ แต่สำหรับคนที่ทำงานในเมือง เครือข่ายมักเชื่อมโยงกับเพื่อนร่วมงานซึ่งอาจขาดหายไปหลังเกษียณ แม้ยังคงอาศัยในที่เดิม นอกจากนี้ผู้สูงอายุแต่ละคนก็มีความต้องการปฏิสัมพันธ์ในรูปแบบที่ต่างกันออกไป 

ปัญหาที่เกิดขึ้นกับผู้สูงอายุที่พักอาศัยในชุมชนผู้สูงอายุ (retirement community) หรือศูนย์ที่พักอาศัยครบวงจร (senior complex) คือการที่ไม่สามารถรักษาเครือข่ายสังคมเดิมเอาไว้ได้ในขณะเดียวกันก็ไม่อาจสร้างเครือข่ายใหม่ขึ้นในที่พักแห่งใหม่ ความปลอดภัยของที่พักอาศัยมักแลกมาด้วยการล้อมรั้วตัดขาดจากชุมชนภายนอก และมักมีที่ตั้งอยู่ชานเมือง ไกลจากชุมชนเดิมที่เคยอยู่ นอกจากนี้เพื่อรักษาความสงบเรียบร้อยของส่วนรวม ที่พักเหล่านี้มักไม่อนุญาตให้เลี้ยงสัตว์ บางแห่งถึงกับมีกฎห้ามนำเด็กเล็กเข้ามาในพื้นที่ด้วย^[15]โครงการการศึกษารูปแบบการให้บริการ การบริหารและการจัดการที่พักสำหรับผู้สูงอายุ กรมกิจการผู้สูงอายุ http://www.dop.go.th/th/know/4/109 ผู้ที่อาศัยในที่พักประเภทนี้จึงไม่มีตัวเลือกอื่นนอกจากต้องมีปฏิสัมพันธ์กับผู้พักอาศัยด้วยกันเท่านั้น

ในสหรัฐอเมริกามีที่พักอาศัยขนาดใหญ่ที่ให้การดูแลต่อเนื่องตั้งแต่ผู้สูงอายุยังดูแลตัวเองได้ แล้วจึงค่อยๆ ย้ายไปในส่วนที่มีบริการดูแลเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ จนถึงวาระสุดท้าย (Continuing care retirement communities หรือ CCRCs) แม้ในทางหลักการจะฟังดูดี แต่ที่พักแบบนี้กลับสร้างปัญหาหลายข้อ อาทิ ผู้สูงอายุที่ยังดูแลตัวเองได้มักหลีกเลี่ยงหรือกระทั่งรังเกียจที่จะใช้บริการต่างๆ ร่วมกับคนที่มีภาวะพึ่งพิง รวมถึงคู่สมรสอาจถูกแยกออกจากกันหากคนหนึ่งเริ่มมีภาวะพึ่งพิงสูงขึ้นจนต้องแยกไปอยู่อีกโซนหนึ่ง^[16]Glass, Anne. ‘Innovative Seniors Housing and Care Models: What We Can Learn from the Netherlands’. Seniors Housing and Care Journal, 1 January 2014.

ปัจจุบันแนวโน้มของการพัฒนาที่พักอาศัยสำหรับผู้สูงอายุทั่วโลกจึงมุ่งลดการสร้าง senior complex และสถานดูแลคนชราขนาดใหญ่ และหันมาสนับสนุนที่พักอาศัยขนาดเล็กที่ผสานเป็นส่วนหนึ่งกับชุมชนมากขึ้น รวมถึงให้ความสำคัญกับการสนับสนุนผู้ดูแลที่ไม่เป็นทางการ (informal care) มากขึ้นด้วย ผลสำรวจพบว่าผู้สูงอายุในกลุ่มประเทศ OECD ราว 60% มีผู้ดูแลเป็นคนในครอบครัว^[17]Rocard, Eileen, and Ana Llena-Nozal. ‘Supporting Informal Carers of Older People: Policies to Leave No Carer Behind’. Paris: OECD, 4 May 2022. https://doi.org/10.1787/0f0c0d52-en. ระบบดูแลผู้สูงอายุในประเทศจีน ถูกเรียกว่า “ระบบ 9073” เพราะเป็นการตั้งเป้าให้ผู้สูงอายุได้รับการดูแลในบ้าน (home care) มากถึง 90% ส่วนอีก 7% ดูแลโดยชุมชน และ 3% อยู่ในบ้านพักคนชรา^[18]Krings, Marion F., Jeroen D. H. van Wijngaarden, Shasha Yuan, and Robbert Huijsman. ‘China’s Elder Care Policies 1994–2020: A Narrative Document Analysis’. International Journal of Environmental Research and Public Health 19, no. 10 (18 May 2022): 6141. https://doi.org/10.3390/ijerph19106141.

สูงวัยในบ้าน แต่บ้านไม่เหมาะกับชีวิตสูงวัย

ประเทศที่เข้าสู่สังคมสูงวัยจำเป็นต้องสร้างระบบดูแลระยะยาว (Long Term Care) ขึ้นเพื่อรองรับประชากรสูงอายุที่มีมากขึ้น  เนเธอร์แลนด์เป็นประเทศแรกที่จัดให้มี LTC ถ้วนหน้าขึ้นในปี 1968 ครอบคลุมตั้งแต่ค่ารักษาพยาบาล ค่ายา ค่าใช้จ่ายบ้านพักคนชราและสถานบริบาล และขยายไปจนถึงการดูแลในบ้าน (home care) ในปี 1980 โดยปัจจุบันงบประมาณที่ใช้จัดสวัสดิการดูแลผู้สูงอายุที่บ้านของเนเธอร์แลนด์มีค่าใช้จ่ายต่อหัวถูกว่าการดูแลในบ้านพักคนชรากว่า 10 เท่า^[19]OECD. Pricing Long-Term Care for Older Persons. Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development, 2021. https://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/pricing-long-term-care-for-older-persons_a25246a6-en.

ประเทศไทยดำเนินนโยบายสวัสดิการผู้สูงอายุตามแนวทางดังกล่าวเช่นกัน^[20]กีรติ กิจธีระวุฒิวงษ์ และ นิทรา กิจธีระวุฒิวงษ์. “ทิศทางของการพัฒนาผู้ดูแลผู้สูงอายุระยะยาวในชุมชน”. Journal of Nursing and Health Care 36, ฉบับที่ 4 (2561): 15–24. มีการศึกษาว่าค่าใช้จ่ายสำหรับดูแลผู้มีภาวะพึ่งพิงสูงที่บ้าน แม้จะใช้นักบริบาล (caregiver) ทั้งหมดก็ยังถูกกว่าไปอยู่สถานบริบาลถึง 5 เท่า^[21]อุทุมพร วงษ์ศิลป์, ถาวร สกุลพาณิชย์, สันติ ลาภเบญจกุล, และ ดิชพงศ์ พงศ์ภัทรชัย. … Continue reading ในปี 2016 จึงมีการนำร่องระบบ LTC ในประเทศไทย โดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) ดำเนินงานร่วมกับท้องถิ่น จัดให้มี caregiver (CG) และ care manager (CM) ที่ผ่านการอบรมและขึ้นทะเบียนกับส่วนกลางให้การดูแลผู้สูงอายุตามบ้าน ปัจจุบันมี CG มากถึง 99,532 คน ให้การดูแลผู้มีภาวะพึ่งพิง 577,284 คนทั่วประเทศ^[22]กรมอนามัย กระทรวงสาธาาณสุข ข้อมูลเดือนมีนาคม 2023

เงื่อนไขสำคัญของการให้การดูแลที่บ้าน คือบ้านจะต้องมีสภาพแวดล้อมที่เหมาะสมกับการใช้ชีวิตของผู้สูงอายุ เกณฑ์ขั้นพื้นฐานคือบันไดบ้านต้องมีราวให้ยึดเกาะ ห้องน้ำตั้งอยู่ในบ้าน มีราวให้ยึดเกาะ และเป็นส้วมแบบนั่งห้อยเท้า ห้องนอนอยู่ชั้นล่างหรือเป็นบ้านชั้นเดียว อย่างไรก็ตาม การสํารวจประชากรสูงอายุในประเทศไทยเมื่อปี 2021 พบว่าผู้สูงอายุถึง 93.8% อาศัยอยู่ในบ้านที่ไม่ผ่านเกณฑ์เหล่านี้ 

กรมกิจการผู้สูงอายุเองให้ความสำคัญกับการส่งเสริมการดูแลที่บ้าน งบประมาณของกรมในปี 2023 ถึง 25% ถูกใช้ในโครงการปรับสภาพแวดล้อมที่พักอาศัยผู้สูงอายุ จำนวน 10,000 หลัง^[23]แผนปฏิบัติราชการกรมกิจการผู้สูงอายุ พ.ศ. 2566 โดยให้การช่วยเหลือเฉพาะกับผู้สูงอายุที่มีฐานะยากจน หลังละไม่เกิน 40,000 บาท อย่างไรก็ตามหลังจากดำเนินโครงการมา 5 ปี กรมกิจการผู้สูงอายุสามารถปรับปรุงบ้านได้เพียง 23,212 หลัง คิดเป็นเพียง 5% จากเป้าหมายที่ตั้งไว้กว่า 4 แสนหลังตามแผนแม่บท 20 ปี^[24]คู่มือการดำเนินโครงการการปรับสภาพแวดล้อมและสิ่งอำนวยความสะดวกของผู้สูงอายุให้เหมาะสมและปลอดภัย ประจำปีงบประมาณ 2566, กรมกิจการผู้สูงอายุ

การเคหะแห่งชาติ เป็นอีกหน่วยงานที่ดำเนินโครงการปรับปรุงและสร้างที่พักอาศัยให้ผู้สูงอายุที่มีฐานะยากจน โดยเริ่มดำเนินโครงการมาตั้งแต่ปี 2010 แต่เมื่อพิจารณาตัวเลขจนถึงปี 2022 จะพบว่าการเคหะแห่งชาติปรับปรุงและสร้างบ้านให้ผู้สูงอายุได้เพียง 409 หลังเท่านั้น^[25]ข่าวสด. “ครบ 1 ทศวรรษ การเคหะฯ ปรับปรุง ซ่อมแซม บ้านสบายเพื่อยายตา”, 2564. https://www.khaosod.co.th/pr-news/news_5907903.^[26]ข่าวสด. “‘การเคหะแห่งชาติ’ เดินหน้าโครงการปรับปรุงที่อยู่อาศัยสำหรับผู้สูงอายุ”. ข่าวสด, 2565. https://www.khaosod.co.th/pr-news/news_6971744.

การดูแลระยะยาวที่ยังไม่เพียงพอ

“การมี CG ก็เหมือนมาช่วยแบ่งเบาภาระญาติให้ได้พักบ้าง  หรือมีคนมาอยู่เป็นเพื่อนคนแก่ที่ไปไหนไม่ได้ไม่ให้เหงา” พยาบาลประจำรพ.สต.แห่งหนึ่งในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ^[27]เพ็ญนภา หงษ์ทอง. “Caregiver ในระบบ Long Term Care เขาเป็นใครหนอ เขามาจากไหน”. hrdo.org (blog), 2562. https://hrdo.org/caregiver-ในระบบ-long-term-care-เขาเป็นใครหนอ/ สะท้อนถึงการทำงานของ caregiver (CG) ซึ่งแสดงให้เห็นว่าผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงยังคงต้องพึ่งพาตัวเองหรือคนในครอบครัวเป็นหลัก โดย ‘ผู้ดูแลหลัก’ ของผู้สูงอายุไทยราว 90% คือลูกหรือคู่สมรส^[28]Knodel, John, Bussarawan Teerawichitchainan, and Wiraporn Pothisiri. ‘Caring for Thai Older Persons With Long-Term Care Needs’. Journal of Aging and Health 30, no. 10 (1 December 2018): 1516–35. https://doi.org/10.1177/0898264318798205.

ข้อจำกัดด้านงบประมาณทำให้ CG ส่วนใหญ่ในระบบ LTC ของไทยในปัจจุบันทำงานแบบ ‘จิตอาสา’ โดยได้รับค่าตอบแทนเพียง 1,500 บาท/เดือน และคนที่ดูแลผู้สูงอายุน้อยกว่า 5 คนจะได้ค่าตอบแทนเพียง 600 บาท/เดือน ซึ่งเป็นจำนวนเงินที่ไม่เพียงพอต่อการเลี้ยงชีพ คนที่มาทำงาน CG จำนวนมากจึงเป็นอดีตอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) ซึ่งให้การดูแลได้อย่างจำกัดเท่าที่เงื่อนไขค่าตอบแทนจะอำนวย ส่วนใหญ่เข้าไปดูแลได้เพียงสัปดาห์ละ 1-2 ครั้งเท่านั้น  หลายท้องถิ่นพยายามแก้ไขปัญหานี้ด้วยการให้ CG ลงเคสร่วมกันแล้วเฉลี่ยค่าตอบแทนให้เท่ากัน บางแห่งมีการตั้งกองทุนขึ้นบริหารจัดการเองเพื่อให้ค่าตอบแทบ CG แบบมืออาชีพได้ที่ 5,000-9,600 บาทต่อ/เดือน  อย่างไรก็ดีท้องถิ่นยังคงต้องเผชิญกับอุปสรรคในด้านอำนาจบริหารจัดการงบประมาณ และการถ่ายโอนภารกิจจากกรมกิจการผู้สูงอายุที่ยังคงอยู่ระหว่างดำเนินการ^[29]กรมกิจการผู้สูงอายุ. “พม. โดย กรม ผส. ประชุมคณะทำงานการถ่ายโอนภารกิจให้กับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ของกรมกิจการผู้สูงอายุ ครั้งที่ 1/2566”, 2566. … Continue reading

ค่าตอบแทนที่ไม่เพียงพอส่งผลให้ CG บางส่วนเริ่มหันเหไปสู่การทำงานในภาคเอกชนซึ่งมีค่าตอบแทนอยู่ที่ราว 12,000-15,000 บาท/เดือน และหากพิจารณาความต้องการในระดับโลก จะเห็นว่าอาชีพนี้เป็นที่ต้องการมากในประเทศพัฒนาแล้ว ค่าตอบแทนผู้บริบาลผู้สูงอายุโดยเฉลี่ยของฮ่องกงในปัจจุบันอยู่ที่ประมาณ HK$ 20,000/เดือน (ราว 82,000 บาท) และเป็นอาชีพแรกที่ทางการฮ่องกงเปิดให้ชาวต่างชาติกลับเข้าทำงานได้เป็นการพิเศษหลังการคลายล็อคโควิด-19^[30]สถานกงสุลใหญ่ ณ เมืองฮ่องกง. “ฮ่องกงต้องการแรงงานต่างชาติจำนวนมาก”. สถานกงสุลใหญ่ ณ เมืองฮ่องกง, 2566. https://hongkong.thaiembassy.org/th/content/bic-foreign-labour?cate=5d84800215e39c03c8002782. อีกโจทย์สำคัญของการพัฒนาระบบ LTC คือการรักษาแรงงานที่มีทักษะดูแลผู้สูงอายุไว้ในระบบซึ่งอาจต้องทำควบคู่ไปกับนโยบายเพิ่มที่พักอาศัยผู้สูงอายุในสัดส่วนที่มากพอจะทำให้เกิดการจ้างงานที่ทำให้ CG เป็นอาชีพที่เลี้ยงชีพได้และมีความเจริญก้าวหน้าในอาชีพตามสมควร

นอกจากนี้ระบบ LTC ของไทยยังคงไม่ประสบความสำเร็จในบริบทเมืองโดยเฉพาะกรุงเทพ ในปี 2019 มีผู้สูงอายุในกรุงเทพที่ได้รับการดูแลโดย CG เพียง 3,001 คนและมีจำนวนลดลงทุกปี^[31]การขับเคลื่อนนโยบายการพัฒนาระบบการส่งเสริมดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะ พึ่งพิงในพื้นที่เขตสุขภาพที่ 13 … Continue reading สาเหตุสำคัญคือผู้พักอาศัยในกรุงเทพต่างคนต่างอยู่ ขาดความเป็นชุมชน ทำให้ญาติผู้สูงอายุไม่ไว้ใจที่จะให้คนแปลกหน้าเข้ามาช่วยดูแลผู้สูงอายุในบ้าน ต่างจากในบริบทต่างจังหวัดซึ่งอสม.สามารถเข้าถึงบ้านเรือนต่างๆ ได้โดยง่าย  การพัฒนาระบบ LTC ในบริบทเมืองจึงต้องการแนวทางที่แตกต่างออกไป

ดูแลผู้สูงอายุอย่างยั่งยืนด้วย ‘บ้านโอบอุ้ม’

‘บ้านโอบอุ้ม’ (assisted living housing) เป็นรูปแบบที่พักอาศัยสำหรับผู้สูงอายุที่ได้รับความนิยมเพิ่มขึ้นทั่วโลก เป็นทางเลือกสำหรับคนที่ไม่สามารถ ‘สูงวัยในถิ่นเดิม’ (Age in Place) ในบ้านของตัวเอง และในขณะเดียวกันก็มีราคาถูกกว่าสถานดูแลขนาดใหญ่  ที่พักลักษณะนี้อาจมีชื่อเรียกและรายละเอียดการให้บริการที่แตกต่างกันออกไปบ้าง เช่น ‘บ้านรวม’ (group home) ในสหราชอาณาจักรเรียกว่า ‘บ้านดูแลแบบพิเศษ’ (extra-care home) แต่จะมีรูปแบบร่วมกันคือเป็นที่พักที่มีขนาดไม่ใหญ่นัก มีห้องพักส่วนตัว มีนักบริบาล (caregiver) คอยช่วยเหลือการทำกิจวัตรประจำวัน เช่น อาบน้ำ แต่งตัว และผู้อยู่อาศัยมีอิสระในการใช้ชีวิตเหมือนอยู่ในบ้านของตัวเอง และสามารถเพิ่มการดูแลที่เข้มข้นมากขึ้นตามลำดับ 

ข้อดีของที่พักขนาดเล็กคือสามารถกระจายตัวอยู่ใกล้แหล่งชุมชนได้มากกว่าการพัฒนาโครงการที่ต้องสร้างบนที่ดินแปลงใหญ่นอกเมือง นักบริบาลสามารถดูแลผู้สูงอายุได้อย่างทั่วถึง และมีค่าใช้จ่ายที่ต่ำลงจากการอาศัยอยู่รวมกันหลายคน รวมถึงมีตัวเลือกที่ตอบรับความต้องการที่หลากหลายยิ่งขึ้น เช่น ผู้สูงอายุที่เป็นผู้มีความหลากหลายทางเพศ หรือเป็นผู้ที่ต้องการเลี้ยงสัตว์เหมือนๆ กัน สามารถมาอาศัยรวมในบ้านเดียวกันได้  และหาที่พักได้ในย่านเดิมที่เคยใช้ชีวิต ทำให้ผู้สูงอายุยังคงอาศัยอยู่ในชุมชนและมีชีวิตอยู่ท่ามกลางเครือข่ายสังคมของตนได้ต่อไป

งานวิจัยในญี่ปุ่นพบว่าผู้สูงอายุที่มีส่วนร่วมในกิจกรรมของชุมชน มีสุขภาพดีกว่าอย่างเห็นได้ชัด และทำให้ค่าใช้จ่ายต่อหัวในระบบ LTC ในห้วงเวลา 11 ปีลดลงถึง 42% เทียบกับคนที่ไม่มีส่วนร่วม^[32]Saito, Masashige, Jun Aida, Naoki Kondo, Junko Saito, Hirotaka Kato, Yasuhiro Ota, Airi Amemiya, and Katsunori Kondo. ‘Reduced Long-Term Care Cost by Social Participation among Older Japanese Adults: A Prospective Follow-up Study in JAGES’. BMJ Open 9, no. 3 (30 March 2019): e024439. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-024439. การลงทุนกับการพัฒนาที่พักอาศัยอย่างถูกจุดจึงสามารถลดภาระงบประมาณ และจะช่วยให้ระบบ LTC ยืนระยะได้ในสังคมที่มีผู้สูงอายุเพิ่มขึ้นทุกปี

กรมการเคหะและการพัฒนาเมืองของสหรัฐอเมริกา (Department of Housing and Urban Development หรือ HUD) มีโครงการสนับสนุนการดัดแปลงอาคารให้เป็น ‘บ้านโอบอุ้ม’ (Assisted Living Conversion Program) เปิดให้องค์กรไม่แสวงผลกำไรยื่นขอทุนในการปรับปรุงอาคารให้เป็นบ้านโอบอุ้มที่มีราคาถูกกว่าท้องตลาด^[33]https://web.archive.org/web/20220121164505/https://www.hud.gov/program_offices/housing/mfh/progdesc/alcp การให้ทุนในลักษณะนี้ช่วยเพิ่มการเข้าถึงที่พักอาศัยของผู้สูงอายุได้ในระยะยาว เพราะไม่ได้เพียงปรับปรุงบ้านสำหรับครัวเรือนใดหนึ่ง แต่ยังเป็นการเพิ่มที่พักให้บริการผู้สูงอายุจำนวนมากขึ้นได้อย่างต่อเนื่องด้วย

ฝรั่งเศสมีบ้านโอบอุ้มที่มีขนาดเล็กลงไปอีก เรียกว่าบ้าน ‘ครอบครัวอุปถัมภ์’ (Famille d’accueil)^[34]https://www.pour-les-personnes-agees.gouv.fr/changer-de-logement/vivre-en-accueil-familial/vivre-en-accueil-familial เปิดให้ผู้สูงอายุเช่าห้องพักอาศัยร่วมกับครอบครัวซึ่งจะเป็นผู้ให้การดูแล กินข้าวร่วมกันเสมือนหนึ่งเป็นครอบครัว โดยมีการกำหนดมาตรฐานของบ้าน และอนุญาตให้รับดูแลผู้สูงอายุได้ไม่เกิน 3 คน การดูแลลักษณะนี้เป็นเหมือนการทดแทนครอบครัวที่ขาดหายไป ช่วยให้ผู้สูงอายุได้รับการดูแลอย่างอบอุ่นแม้ไม่มีลูกหลานของตัวเอง

ให้การดูแลอย่างมืออาชีพ และเชื่อมโยงกับชุมชน

‘บ้านโอบอุ้ม’ มีค่าใช้จ่ายต่ำกว่าสถานดูแลผู้สูงอายุขนาดใหญ่เพราะมักไม่มีพยาบาลอยู่ประจำ แต่ข้อสำคัญคือจะต้องมีนักบริบาลอยู่ดูแลตลอด 24 ชั่วโมง และผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับการช่วยดูแลผู้สูงอายุจะต้องมีขอบเขตบทบาทชัดเจน ให้การดูแลสุขภาพและกิจวัตรประจำวันเป็นหน้าที่ของนักบริบาลมืออาชีพที่ได้รับค่าจ้างเต็มเวลา ทำงานร่วมกับเครือข่ายสถานพยาบาลซึ่งอาจมีตารางการเยี่ยมตรวจสุขภาพโดยบุคลากรทางการแพทย์เป็นครั้งคราว 

การให้บริการด้านอื่นๆ เช่น การจัดหาอาหาร ช่วยซื้อของ รับ-ส่งไปโรงพยาบาล บำรุงรักษาบ้าน ควรให้เป็นบริการที่มีชุมชนเป็นฐาน (community-based service) เพราะไม่เพียงแต่มีต้นทุนต่ำกว่า แต่ยังเป็นการสานสัมพันธ์กับคนในชุมชนด้วย ส่วนการใช้อาสาสมัครควรจำกัดหน้าที่ให้เป็นในเชิงสนับสนุน หรือให้การดูแลในเชิงสังคม (social care) ตัวอย่างเช่น บ้านโอบอุ้มในเนเธอร์แลนด์^[35]Woon- en Zorgcentrum Humanitas Deventer. ‘The Living Students of Humanitas’. Accessed 26 March 2023. https://www.humanitasdeventer.nl/english/73-english/194-the-living-students-of-humanitas. และญี่ปุ่น^[36]http://share-kanazawa.com/ แบ่งห้องให้นักศึกษาเช่าอยู่ในราคาถูกมากหรือพักฟรี โดยมีเงื่อนไขแลกกับชั่วโมงการทำงานอาสาสมัครในบ้าน เช่น เสิร์ฟอาหาร สอนการใช้งานเทคโนโลยีใหม่ๆ ไปจนถึงพูดคุยเป็นเพื่อน

การทำงานอาสาสมัครให้การดูแลไม่ได้จำกัดแค่คนหนุ่มสาวดูแลผู้สูงอายุ แต่ยังอาจเป็นในทางกลับกันได้ด้วย การให้ผู้สูงอายุใช้ชีวิตร่วมกับคนต่างวัย เป็นแนวคิดในการให้การดูแลที่หลายประเทศเริ่มนำไปใช้  ตั้งแต่ปี 2009 รัฐบาลเยอรมันร่วมทุนสนับสนุนการสร้างที่พักอาศัยที่เรียกว่า ‘Mehrgenerationenhäuser’ (Multigeneration House) หรือ ‘บ้านหลายวัย’^[37]https://www.mehrgenerationenhaeuser.de/ ซึ่งปัจจุบันมีมากกว่า 500 แห่งทั่วประเทศ เป็นที่พักผู้สูงอายุที่ตั้งอยู่ติดกับสถานรับเลี้ยงเด็กหรือโรงเรียนอนุบาล โดยผู้สูงอายุจะผลัดกันอาสามาหนังสือให้กับเด็กๆ สัปดาห์ละครั้ง และพ่อแม่ยังอาจใช้บริการฝากเด็กกับผู้สูงอายุได้ด้วย

การควบคุมคุณภาพสถานดูแลผู้สูงอายุ

การเพิ่มที่พักอาศัยผู้สูงอายุให้มีจำนวนมากและหลากหลายยิ่งขึ้น จะต้องทำควบคู่ไปกับการควบคุมคุณภาพของสถานดูแลเหล่านี้ด้วย  รัฐบาลไทยเพิ่งจะเริ่มให้ความสำคัญกับการกำกับดูแลมาตรฐานการดูแลผู้สูงอายุในช่วง 3-4 ปีมานี้ โดยมีการออกประกาศ ‘มาตรฐานหลักสูตรการดูแลผู้สูงอายุ’ ในปี 2019^[38]https://dl.parliament.go.th/backoffice/viewer2300/web/previewer.php ประกาศ ‘มาตรการควบคุมกำกับดูแลการประกอบกิจการให้บริการดูแลผู้สูงอายุที่บ้านของผู้รับบริการ’ ในปี 2022^[39]https://laws.anamai.moph.go.th/th/doh-annuance/download/?did=207941 และเป็นที่น่าสังเกตว่าไทยไม่เคยมีกฎหมายควบคุมมาตรฐานสถานดูแลผู้สูงอายุมาก่อนเลย จนกระทั่งในปี 2021 จึงมีการออกกฎกระทรวง ‘กำหนดให้กิจการดูแลผู้สูงอายุหรือผู้มีภาวะพึ่งพิงเป็นกิจการอื่นในสถานประกอบการเพื่อสุขภาพ’^[40]http://www.thaispa.go.th/spa2013/web/web_new/fileupload_doc/2022-07-05-4-22-3044184.pdf สถานประกอบการต้องขึ้นทะเบียนและปฏิบัติตามมาตรฐานทางกายภาพ ความปลอดภัย และการให้บริการตามที่กฎหมายกำหนด 

อย่างไรก็ตาม ไทยยังคงขาดกลไกควบคุมคุณภาพสถานดูแลผู้สูงอายุในทางปฏิบัติ  ในประเทศที่มีระบบ LTC แทบทั้งหมดมักมีการจัดตั้งองค์กรที่มีหน้าที่ตรวจสอบและพัฒนาคุณภาพการให้บริการของสถานดูแลผู้สูงอายุขึ้นมาเป็นการเฉพาะ ตัวอย่างเช่น Care Quality Commission ในสหราชอาณาจักรซึ่งเป็นองค์กรอิสระที่ดำเนินงานด้วยเงินค่าจดทะเบียนและต่ออายุของสถานประกอบการ ทำหน้าที่ตรวจสอบคุณภาพและให้คะแนนสถานบริการ แบ่งเป็น 4 ระดับคือ  ยอดเยี่ยม ดี ต้องปรับปรุง และไม่ผ่านเกณฑ์ ซึ่งผู้ใช้บริการสามารถเข้าถึงรายงานคุณภาพได้ทางเว็บไซต์เพื่อใช้ประกอบการตัดสินใจ

การดูแลผู้สูงวัยต้องกระจายอำนาจ

การกำหนดมาตรฐานโดยรัฐอาจกลายเป็นอุปสรรคสำหรับสถานประกอบการบางแห่ง ในทางกลับกันมาตรฐานจากส่วนกลางก็อาจยังดีไม่พอสำหรับในบางพื้นที่ ข้อนี้เห็นตัวอย่างได้จากในยุโรปซึ่งเหตุการณ์คลื่นความร้อน (heatwave) ในปี 2003 คร่าชีวิตผู้สูงอายุไปนับหมื่นคน เหตุการณ์นี้เป็นปัจจัยสำคัญที่กระตุ้นให้รัฐบาลหลายประเทศเพิ่มการกระจายอำนาจในการดูแลผู้สูงอายุให้ท้องถิ่นสามารถให้การดูแลที่ตอบโจทย์ความต้องการของคนในพื้นที่มากยิ่งขึ้น

เนเธอร์แลนด์จัดสรรงบประมาณสำหรับบ้านพร้อมดูแลให้ท้องถิ่นบริหารจัดการอย่างอิสระ โดยท้องถิ่นแบกรับความเสี่ยงทางการเงินทั้งหมดด้วยตัวเอง เงินส่วนนี้ถูกใช้เพื่อจัดบริการให้แก่ผู้สูงอายุอย่างเฉพาะเจาะจงเป็นรายคน (tailor-made) โดยกำหนดให้ท้องถิ่นสามารถเก็บค่าบริการจากผู้สูงอายุแบบร่วมจ่าย (co-pay) ได้ไม่เกินรายละ €19 ต่อเดือน (ราว 700 บาท)^[41]OECD. Pricing Long-Term Care for Older Persons. Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development, 2021. https://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/pricing-long-term-care-for-older-persons_a25246a6-en.

ฝรั่งเศสมีระบบกำหนดหลักเกณฑ์ในการประเมินคุณภาพแบบไตรภาคี คือรัฐ ท้องถิ่น และสถานประกอบการจะเซ็นสัญญากำหนดเป้าหมายที่จะต้องบรรลุให้ได้เป็นราย 5 ปี^[42]Escande, Hélène. ‘Achieving Quality Long-Term Care in Residential Establishments in France’, 2010. https://ec.europa.eu/social/BlobServlet?docId=8121&langId=en. กล่าวคือสถานดูแลผู้สูงอายุแต่ละแห่งสามารถต่อรองเกณฑ์การประเมินได้ และแต่ละแห่งอาจมีเกณฑ์ที่ไม่เหมือนกันเลย ทั้งนี้ก็เพื่อให้การพัฒนาคุณภาพตอบสนองต่อความต้องการของผู้สูงอายุในแต่ละแห่งได้มากที่สุด

เพิ่มทางเลือกที่พักอาศัยให้คนสูงวัยอย่างทั่วถึง

การดำเนินนโยบายที่พักอาศัยสำหรับผู้สูงอายุที่ผ่านมา ทั้งในด้านการปรับปรุงบ้านและพัฒนาโครงการที่พักอาศัยขึ้นใหม่ คือการดำเนินงานที่ไม่ได้สัดส่วนกับความต้องการของประชากรที่เข้าสู่วัยสูงอายุถึงปีละ 8-9 แสนคน  การปรับปรุงบ้านมุ่งเน้นไปที่ผู้สูงอายุกลุ่มยากจนซึ่งยังทำได้จำนวนน้อย ส่วนโครงการที่พักอาศัยก็มุ่งเป้าผู้มีรายได้ปานกลาง-สูงและข้าราชการเกษียณ คนไทยส่วนใหญ่จึงยังไม่มีหลักประกันในปัจจัยการดำรงชีวิตขั้นพื้นฐาน คือ ‘บ้าน’ ที่จะใช้อยู่อาศัยได้อย่างปลอดภัยในบั้นปลายชีวิต

เพื่อเพิ่มทางเลือกที่พักอาศัยให้ผู้สูงอายุอย่างมีคุณภาพ ทั่วถึง และตอบโจทย์ความต้องการที่หลากหลาย ศูนย์ความรู้นโยบายเด็กและครอบครัวเสนอให้ภาครัฐผลักดันนโยบายดังต่อไปนี้

(1) ลดโครงการขนาดใหญ่ เพิ่ม ‘บ้านโอบอุ้ม’ ขนาดย่อม

ผลักดันให้มีที่พักอาศัยราคาถูกขนาดเล็กกระจายในชุมชน แทนการลงทุนกับโครงการ senior complex ขนาดใหญ่ที่แยกผู้สูงอายุออกจากสังคมเดิม รัฐอาจพิจารณาพัฒนาโครงการขึ้นเองในลักษณะบ้านเช่าระยะยาวที่เอื้อต่อการใช้ชีวิตของผู้สูงอายุ และร่วมลงทุนหรือจูงใจให้มีการพัฒนา ‘บ้านโอบอุ้ม’ ในราคาที่เข้าถึงได้ในภาคเอกชนด้วยมาตรการทางภาษี โดยอาจเริ่มต้นนำร่องในจังหวัดที่มีผู้สูงอายุเปราะบางจำนวนมาก อาทิ กรุงเทพ สมุทรปราการ นครราชสีมา นครศรีธรรมราช ฯลฯ

(2) เร่งถ่ายโอนภารกิจ ให้อำนาจท้องถิ่นออกใบอนุญาตสถานดูแลผู้สูงอายุ

เงื่อนไขสำคัญที่จะทำให้ผู้สูงอายุเข้าถึงการดูแลที่ดีได้อย่างทั่วถึงอยู่ที่ท้องถิ่น นโยบายส่วนกลางในปัจจุบันแม้จะมีสวัสดิการหลายด้าน แต่ยังคงกระจัดกระจาย ไม่ประสานเป็นระบบที่จะดูแลผู้สูงวัยได้อย่างเต็มศักยภาพ หลายท้องถิ่นแสดงให้เห็นมาแล้วว่าทำเองได้ดียิ่งกว่ารอตอบรับนโยบายรายกระทรวง เช่น ที่อำเภอลำสนธิ จังหวัดลพบุรี^[43]https://www.isranews.org/content-page/item/63842-older-63842.html รัฐจะต้องเร่งรื้อสิ่งกีดขวางทางกฎหมาย คลายปมอำนาจ ปลดล็อคให้ท้องถิ่นใช้งบประมาณจัดสรรการดูแลผู้สูงอายุได้อย่างอิสระ เร่งรัดการถ่ายโอนภารกิจจากกรมกิจการผู้สูงอายุ รวมถึงให้ท้องถิ่นมีอำนาจออกใบอนุญาตสถานดูแลผู้สูงอายุ ทำให้ท้องถิ่นเป็นผู้เชื่อมโยงการจัดสวัสดิการที่ยังกระจัดกระจายให้บูรณาการเป็นภาพเดียวกัน โดยใช้ที่พักอาศัยที่ตอบโจทย์ผู้สูงวัยเป็นแกนของการพัฒนาระบบ LTC ต่อไปในอนาคต เพื่อให้การส่งเสริมการ ‘สูงวัยในถิ่นเดิม’ เป็นไปได้จริงในเงื่อนไขที่ต่างกันออกไปในแต่ละแห่ง

(3) จัดตั้งองค์กรตรวจสอบและพัฒนาคุณภาพสถานดูแลผู้สูงอายุ

จัดให้มีองค์กรอิสระทำหน้าที่ติดตามและประเมินคุณภาพสถานดูแลผู้สูงอายุในทุกระดับ ตั้งแต่บ้านโอบอุ้มขนาดย่อมไปจนถึงศูนย์ดูแลขนาดใหญ่ เพื่อกำกับและให้คำแนะนำในการพัฒนาคุณภาพ และประกันว่าผู้สูงอายุจะได้รับการดูแลที่ดี ไม่ใช่แค่ในด้านความปลอดภัยทางกายภาพตามที่กฎหมายกำหนด แต่รวมถึงการได้รับความเคารพในศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ และหนุนเสริมศักยภาพที่จะออกไปใช้ชีวิตบั้นปลายตามที่ต้องการ มากกว่าเป็นแค่คนชราที่มีชีวิตแค่รอวันจากไป