ปรึกษาหัวใจกับใครก็เหมือนกัน? แนวทางกำกับมาตรฐานนักจิตวิทยาการปรึกษา-จิตบำบัดอย่างสมดุล

ในวันที่จิตใจย่ำแย่ บางครั้งเราเพียงแค่ต้องการใครสักคนช่วยรับฟังเรื่องราวขมุกขมัวของเราโดยไม่ด่วนตัดสินกัน ทว่าไม่ใช่ทุกคนที่โชคดีมีคนคนนั้นอยู่ข้างๆ ด้วยเหตุนี้ นักดูแลจิตใจจึงกลายเป็นอาชีพที่เป็นที่ต้องการในสังคม และเนื่องจากปัญหาหัวใจเป็นเรื่องละเอียดอ่อน วิธีเยียวยาจิตใจจึงมีความหลากหลายเพื่อรองรับความซับซ้อนของมนุษย์ตามไปด้วย

ทว่าในปัจจุบัน ไทยยังไม่มีกฎหมายใดๆ ที่รับรองสถานะของนักจิตวิทยาการปรึกษาและนักจิตบำบัดสาขาต่างๆ เลย ส่วนการกำกับมาตรฐานก็มีความแตกต่างกันไปในแต่ละสมาคมวิชาชีพ ท่ามกลางวิกฤตสุขภาพใจที่ย่ำแย่อยู่แล้ว คนไทยจึงไม่อาจมั่นใจได้เลยว่า คนที่เรากำลังจะฝากฝังจิตใจในห้วงเปราะบางไว้ด้วยนั้น เป็นผู้ที่มีความรู้ความสามารถดีเพียงพอหรือไม่ และยิ่งไปกว่านั้น เขาจะฉวยโอกาสทำร้ายจิตใจเราซ้ำสองอีกไหม

เมื่อสังคมเริ่มยอมรับการแสวงหาความช่วยเหลือทางจิตใจจากมืออาชีพกันอย่างแพร่หลาย การอวดอ้างตัวเป็นนักบำบัดและการล่วงละเมิดผู้รับบริการจึงเริ่มกลายเป็นปัญหาใหม่ที่นำมาสู่ข้อเรียกร้องให้มีการกำกับดูแลวิชาชีพเหล่านี้มากขึ้น แต่การสร้างมาตรฐานให้กับงานดูแลจิตใจอาจไม่ง่ายดายเหมือนวิชาชีพทางการแพทย์

ศูนย์ความรู้นโยบายเด็กละครอบครัว (คิด for คิดส์) โดยความร่วมมือระหว่าง สสส. และ 101 PUB ชวนสำรวจแนวคิดในการกำกับดูแลอาชีพนักดูแลจิตใจทั่วโลก ทำความเข้าใจข้อจำกัด และข้อควรระวังของมาตรการแต่ละแบบ เพื่อออกแบบนโยบายกำกับดูแลที่เหมาะสมกับประเทศไทยต่อไป

‘การดูแลจิตใจ’ ไม่เท่ากับ ‘การรักษาโรค‘

แนวคิดสากลของการดูแลสุขภาพใจในปัจจุบันขยายขอบเขตจากการรักษาโรคในทางการแพทย์ไปสู่การเยียวยาอย่างเป็นองค์รวมทั้งในเชิงชีว-จิต-สังคม (bio-psycho-social) ทว่าผู้ให้การปรึกษาและบำบัดบนฐานจิตวิทยา ในประเทศไทยยังคงไม่ได้รับการยอมรับมากเท่ากับอาชีพบนฐานชีววิทยา

จิตแพทย์และนักจิตวิทยาคลินิก ถูกกำกับดูแลโดยรัฐ ภายใต้ พ.ร.บ.การประกอบโรคศิลปะ โดยจิตวิทยาคลินิกได้รับการบรรจุเข้ามาในปี 1999^[1]พระราชบัญญัติการประกอบโรคศิลปะ (ฉบับที่ 4) พ.ศ. 2556. 2013. ราชกิจจานุเบกษา. เล่ม 130 ตอนที่ 13 ก. หน้า 10 บุคลากรทางการแพทย์ที่ถูกกำกับภายใต้กฎหมายนี้จะต้องผ่านการตรวจสอบคุณสมบัติว่าจบการศึกษาจากสถาบันที่ได้รับการรับรอง มีชั่วโมงการฝึกงานไม่ต่ำกว่าที่กำหนด และผ่านการทดสอบความรู้ซึ่งมีการจัดสอบขึ้นทุกปี

ขณะที่นักจิตวิทยาสาขาอื่นๆ เช่น จิตวิทยาการปรึกษา จิตวิทยาชุมชน จิตวิทยาการศึกษา รวมถึงนักจิตบำบัดสาขาต่างๆ เช่น นักศิลปะบำบัด นักดนตรีบำบัด ไม่จัดว่าเป็นบุคลากรการแพทย์ และไม่จำเป็นต้องทำงานในโรงพยาบาล แต่ก็เป็นงานที่จำเป็นต่อการดูแลผู้ป่วยจิตเวชที่ต้องอาศัยการเยียวยาเชิงจิตใจร่วมด้วย รวมถึงดูแลจิตใจของผู้ที่ไม่ได้ป่วยเป็น ‘โรค’ ซึ่งกรมสุขภาพจิตประเมินว่าคนไทยที่มีปัญหาสุขภาพจิตอาจมีมากถึง 10 ล้านคน แต่เข้าถึงบริการได้เพียง 3 ล้านคนเท่านั้น^[2]Hfocus. 2024. ‘เปิดตัวเลขคนไทย 10 ล้านคน มีปัญหาสุขภาพจิต นักศึกษา “เครียด ซึมเศร้า” พยายามทำร้ายตัวเอง’. Hfocus.org. 2024. http://www.hfocus.org/content/2024/03/30088.

สาเหตุหนึ่งที่อาชีพกลุ่มหลังไม่ถูกกำกับดูแลเป็นเพราะการดูแลจิตใจหรือการให้การปรึกษา (counselling) ไม่ได้มีความเป็นวิชาชีพในตัวของมันเอง แต่เป็นวิธีปฏิบัติซึ่งใครก็สามารถทำได้ไม่ว่าจะเป็นจิตแพทย์ ผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับการฝึกฝนมาบนฐานทางวิทยาศาสตร์อย่างนักจิตวิทยาการปรึกษา (counselling psychologist) ไปจนถึงผู้ที่ให้การปรึกษาบนฐานจิตวิญญาณ เช่น พระหรือหมอดู 

ผู้ที่ต้องการความช่วยเหลือทางจิตใจต่างมีทางเลือกที่จะแสวงหาวิธีที่ตนเองรู้สึกสบายใจ เป้าหมายของนโยบายสุขภาพใจจึงไม่ใช่การทำให้คนไทย 10 ล้านคนเป็น ‘ผู้ป่วยจิตเวช’ ในระบบสาธารณสุข แต่ควรทำให้ระบบดูแลจิตใจรองรับความต้องการที่หลากหลาย และยังรับประกันคุณภาพการบริการและสวัสดิภาพทางจิตใจของประชาชนไปพร้อมๆ กัน

สมาคมวิชาชีพกำกับดูแลตัวเองอาจไม่เพียงพอ

ที่ผ่านมานักจิตวิทยาการปรึกษาและนักจิตบำบัดต่างๆ รวมตัวกันเป็นสมาคมวิชาชีพทำหน้าที่กำกับดูแลคนในสมาคมกันเอง ซึ่งอาจทำงานได้ดีในระยะแรก แต่เมื่อมีความต้องการมากขึ้น มีการผลิตบุคลากรออกมาเพิ่มขึ้นก็อาจมีปัญหาการดูแลได้อย่างไม่ทั่วถึง และในขณะเดียวกันก็เข้าไปเป็นส่วนหนึ่งของบริการภาครัฐได้ยาก

เมื่อความต้องการดูแลจิตใจเพิ่มสูง ปัญหาที่ตามมาคือการเกิดขึ้นของนักบำบัดมือสมัครเล่น (paraprofessional) ที่เรียกตัวเองว่าเป็น ‘นักจิตวิทยาการปรึกษา’ หรือ ‘นักบำบัด’ โดยผ่านการอบรมแค่เพียงระยะสั้น หรืออาจไม่เคยผ่านการฝึกฝนเลย เมื่อไม่มีการกำกับดูแลอย่างเป็นทางการ ผู้รับบริการจึงตัดสินใจได้ยากว่าควรเลือกรับบริการจากใคร

ความเสี่ยงที่เกิดขึ้นต่อมาคือเรื่องการล่วงละเมิดจิตใจ โดยทั่วไป ผู้รับบริการมักมีสภาวะทางจิตใจที่เปราะบางอยู่ก่อนแล้ว การฉวยโอกาสนี้บงการชีวิตหรือโน้มน้าวจิตใจไปในทางที่ไม่เป็นประโยชน์ต่อผู้รับบริการนับเป็นการละเมิดจริยธรรมอย่างร้ายแรง ทว่าหากผู้รับบริการถูกล่วงละเมิดโดยผู้ที่ไม่ได้เป็นสมาชิกสมาคม ก็จะไม่สามารถเอาผิดกับผู้ให้การปรึกษาได้เลย หากไม่ใช่กรณีที่ขัดต่อกฎหมายอย่างชัดเจน พื้นที่สีเทาของการให้บริการดูแลจิตใจนี้นำมาสู่ข้อเรียกร้องให้มีการผลักดันกฎหมายให้รัฐเข้ามากำกับดูแลมากยิ่งขึ้น^[3]ประชาไท. 2024. ‘ผู้รับบริการทางสุขภาพจิตร้อง กมธ.สภาฯ หลังเกิดกรณีล่วงละเมิดทางเพศผู้รับบริการ | ประชาไท Prachatai.com’. 24 ตุลาคม 2024. https://prachatai.com/journal/2024/07/109825.

ที่ผ่านมามีความพยายามที่จะทำให้อาชีพดูแลจิตใจมีมาตรฐานมากขึ้น แต่ยังคงขึ้นอยู่กับศักยภาพของแต่ละสมาคม เช่น สมาคมจิตวิทยาการปรึกษาไทยใช้เวลาหลายปีในการผลักดันมาตรฐานวิชาชีพ และเพิ่งจัดทำจรรยาบรรณวิชาชีพนักจิตวิทยาการปรึกษา (Counseling Psychologist Professional Ethics) ออกมาในเดือนมิถุนายน 2024^[4]สมาคมจิตวิทยาการปรึกษาแห่งประเทศไทย. 2024. ‘จรรยาบรรณวิชาชีพนักจิตวิทยาการปรึกษา’. ThaiCounseling. 2024. https://www.thaicounseling.org/thai-counseling-psychologist-professional-ethics. สมาชิกที่ผ่านการอบรมจะได้รับใบรับรองคุณสมบัติซึ่งมีอายุ 2 ปี เพื่อใช้แสดงให้ประชาชนเกิดความเชื่อมั่นในการเลือกรับบริการมากขึ้น โดยหวังว่าจะเป็นจุดเริ่มต้นในการผลักดันมาตรฐานวิชาชีพให้เป็นที่ยอมรับจากภาครัฐมากขึ้นต่อไป 

ในปัจจุบัน นักจิตวิทยาที่มีความเชี่ยวชาญสาขาอื่นๆ ที่นอกเหนือไปจากจิตวิทยาคลินิก ยังไม่มีตำแหน่งที่เป็นทางการในระบบของรัฐ มักได้รับเข้าทำงานโดยจ้างเหมาบริการแบบชั่วคราว ขาดโอกาสก้าวหน้าในอาชีพ รวมถึงยังต้องรับเงินเดือนวุฒิปริญญาตรีแม้จะจบการศึกษาระดับที่สูงกว่า^[5]สรัช สินธุประมา. 2024. ‘กินยาต้านเศร้า vs เข้าวัดปฏิบัติธรรม: สองทางที่เลือกไม่ค่อยได้ของคนซึมเศร้า’. 101 PUB. 2 เมษายน 2024. https://101pub.org/antidepressant-vs-buddhist-meditation-false-dilemma/.

วิธีกำกับดูแลขึ้นอยู่กับบริบทพัฒนาการของวิชาชีพ

แนวโน้มที่ผู้คนมีปัญหาสุขภาพใจมากขึ้น ต้องการรับการปรึกษาและจิตบำบัดเพิ่มขึ้น ตามมาด้วยปัญหาการอวดอ้างชื่อและการล่วงละเมิดผู้รับบริการ เป็นปัญหาที่เกิดขึ้นทั่วโลก แต่การจัดการปัญหากลับไม่ใช่เรื่องที่สามารถแก้ได้ด้วยวิธีเดียวกัน

งานดูแลจิตใจทั่วโลกมีบริบทพัฒนาการของวิชาชีพที่แตกต่างหลากหลายอย่างมาก เช่น ในภาคพื้นทวีปยุโรปมองว่าการให้การปรึกษา (counselling) ที่เข้มข้นขึ้นจะพัฒนาเป็นการทำจิตบำบัด (psychotherapy) ในที่สุด ขณะที่ฝั่งอังกฤษและอเมริกามองว่าสองเรื่องนี้แยกออกจากกัน การแยกแยะจิตวิทยาการปรึกษา (counselling psychology) ออกจากวิธีบำบัดอื่นๆ จึงไม่ได้เป็นลักษณะสากลที่เป็นแบบเดียวกันทั้งโลก ในหลายประเทศ คำเรียกต่างๆ ข้างต้นนี้สามารถใช้แทนกันได้ในความหมายใกล้เคียงกัน^[6]O’Hara, Denis. 2023. ‘Conceptions of Counselling and Psychotherapy: Towards Professional Self-Clarification’. Psychotherapy and Counselling Journal of Australia 11 (2). https://doi.org/10.59158/001c.88162. ขึ้นอยู่กับว่าวิชาชีพใดสามารถรวมกลุ่มกันอย่างเข้มแข็งและได้รับการยอมรับจากรัฐและคนในสังคมมาก่อน^[7]Waller, Diane, and Michael Guthrie. 2013. ‘The Sociology of Regulation: The Case of Psychotherapy and Counselling and the Experience of the Arts Therapies’. British Journal of Guidance and Counselling 41 (February). https://doi.org/10.1080/03069885.2012.752068. องค์ประกอบเหล่านี้ส่งผลต่อแนววิธีในการกำกับดูแลซึ่งแตกต่างกันออกไปในแต่ละประเทศ ซึ่งต่างจากบุคลากรการแพทย์ที่มักมีรูปแบบการกำกับที่คล้ายๆ กันทั่วไป

เราอาจแบ่งระดับความเข้มข้นของการกำกับดูแลนักให้การปรึกษาและนักจิตบำบัดได้ 3 ระดับ ได้แก่ ระดับของการลงทะเบียน (registration) ซึ่งเป็นเพียงแค่การยอมรับการเข้าสังกัดภายใต้องค์กรกำกับดูแล ระดับการออกใบรับรอง (certification) ซึ่งเป็นการยืนยันว่ามีคุณสมบัติตามเกณฑ์ที่กำหนด และระดับที่เข้มข้นที่สุดคือการออกใบอนุญาต (licensure) ทดสอบความรู้ความชำนาญ โดยหากสอบไม่ผ่านก็จะไม่สามารถประกอบวิชาชีพนั้นๆ ได้ หรือทำได้อย่างจำกัดภายใต้การควบคุมของผู้ที่มีใบอนุญาต

ระดับการกำกับที่เข้มข้นขึ้น หมายถึงต้นทุนในการจัดการทดสอบคุณสมบัติที่สูงขึ้นตามไปด้วย เช่น ต้องมีทรัพยากรบุคคล เงินทุนในการจัดสอบ รวมถึงต้องมีอำนาจตามกฎหมายในการให้คุณให้โทษแก่ผู้อยู่ใต้สังกัด ดังนั้นวิชาชีพที่เพิ่งเกิดขึ้นใหม่ ยังมีผู้ประกอบวิชาชีพจำนวนไม่มาก ก็ย่อมทำได้ในระดับต้น จากนั้นค่อยๆ ไต่ระดับขึ้นไปเมื่อวิชาชีพได้รับการยอมรับอย่างแพร่หลายมากขึ้นในสังคม

ผู้ที่จะทำหน้าที่กำกับดูแลในทั้ง 3 ระดับข้างต้นอาจเป็นสมาคมวิชาชีพ (self-regulation) หรือรัฐ (statutory regulation) ก็ได้ แบบแรกถูกเรียกว่าเป็นการกำกับดูแลกันเองเพราะสมาคมย่อมมีอำนาจกำกับดูแลเฉพาะกับคนในสังกัดตนเองเท่านั้น ขณะที่นักบำบัดทุกคนในประเทศหนึ่งย่อมอยู่ภายใต้กฎหมายของรัฐ นอกจากนี้ทั้งสมาคมและรัฐอาจร่วมกันกำกับดูแล (co-regulation) โดยแบ่งงานกันทำตามความเหมาะสม

แม้การกำกับแบบดูแลกันเองจะครอบคลุมน้อยกว่า แต่ก็มีความยืดหยุ่นของมาตรฐานวิชาชีพมาก ขณะที่การกำกับโดยรัฐมักเข้มงวดตายตัว ซึ่งอาจจะเหมาะกับนักจิตวิทยาบางประเภท อาทิ นักประสาทจิตวิทยา (Neuropsychologist) ที่ทำงานบนฐานการแพทย์มากกว่า แม้จะเป็นอาชีพที่เริ่มรวมตัวกันในไทยได้เพียงราว 2 ปี แต่สามารถเดินหน้าสร้างมาตรฐานได้อย่างรวดเร็ว โดยได้รับการสนับสนุนจากกรมการแพทย์ในการจัดทำหลักสูตรและคาดว่าจะไปถึงขั้นออกใบประกาศนียบัตรได้ภายในปี 2025^[8]สัมภาษณ์กรรมการชมรมประสาทจิตวิทยาแห่งประเทศไทย, 29 กุมภาพันธ์ 2024

วิธีกำกับดูแลทั่วโลกมีจุดแข็ง-จุดอ่อนแตกต่างกัน

การเพิ่มความเข้มงวดและครอบคลุมในการกำกับดูแลสามารถทำได้หลายรูปแบบ บนพื้นฐานของแนวคิดที่กล่าวมาข้างต้น โดยอาจผสมผสานการกำกับในหลายระดับ และออกแบบวิธีทำงานร่วมกันระหว่างสมาคมวิชาชีพกับรัฐให้สอดคล้องกับบริบทของแต่ละประเทศ ซึ่งจะต้องพิจารณาอย่างรอบคอบเพื่อสร้างสมดุลให้เกิดประโยชน์สูงสุดต่อประชาชน

รัฐนิวเซาท์เวลส์ของออสเตรเลียเลือกใช้วิธีให้อำนาจสั่งห้ามประกอบวิชาชีพ (negative licensing) แก่คณะกรรมการวิชาชีพ ให้สามารถมีการพิจารณาห้ามบุคคลที่ละเมิดจรรยาบรรณวิชาชีพอย่างร้ายแรงเป็นรายบุคคลไป นักจิตบำบัดทั่วไปจึงสามารถเลือกวิธีดูแลจิตใจและให้บริการได้โดยเสรี ตราบใดที่ไม่ทำอันตรายต่อสังคมจนถูกสั่งห้าม วิธีการนี้ช่วยเพิ่มการคุ้มครองแก่สาธารณะโดยใช้ต้นทุนที่ไม่สูงมาก แต่ก็อาจสร้างความเชื่อมั่นให้กับประชาชนได้ไม่มากนัก

การคุ้มครองชื่อวิชาชีพ (title protection) เป็นวิธีการกำกับดูแลที่ทั่วถึงมากขึ้น โดยรัฐออกกฎหมายรับรองให้สมาคมวิชาชีพกำหนดคุณสมบัติ ให้ผู้ที่ผ่านเกณฑ์เท่านั้นจึงจะเรียกตัวเองว่าเป็น ‘นักจิตวิทยาการปรึกษา’ ‘นักศิลปะบำบัด’ ฯลฯ  วิธีการนี้จะช่วยเพิ่มความมั่นใจแก่สาธารณะได้มากขึ้น ผู้รับบริการสามารถตรวจสอบว่าผู้ที่ตนจะเลือกใช้บริการมีใบรับรองและลงทะเบียนกับภาครัฐอย่างถูกต้องหรือไม่ ข้อจำกัดของวิธีการนี้คือวิชาชีพที่จะเข้าข่ายได้รับการคุ้มครอง จะต้องมีนิยามและรูปแบบการปฏิบัติที่ชัดเจนซึ่งเป็นความท้าทายสำคัญของงานดูแลจิตใจที่มีความหลากหลายสูง

แนวร่วมวิชาชีพสุขภาพจิต (The Coalition of Mental Health Professionals) รัฐออนแทริโอของแคนาดา เสนอให้ใช้รูปแบบที่เรียกว่ามาตรการสองระดับ (2-tier model) คือใช้การออกใบรับรองกับวิชาชีพที่มีความพร้อมในการจัดทำมาตรฐานและมีความชำนาญเฉพาะด้าน เช่น นักจิตวิทยาคลินิก นักบำบัดคู่สมรสและครอบครัว (Marriage and Family Therapist) ขณะที่นักจิตบำบัดในระดับเริ่มต้นจะได้รับการคุ้มครองในชื่อ ‘นักบำบัดโดยให้การปรึกษา’ (Counselling Therapist) ซึ่งกำหนดให้เพียงแค่ลงทะเบียนกับรัฐโดยไม่ต้องทดสอบคุณสมบัติ วิธีการนี้ช่วยให้ผู้ที่ผ่านการฝึกฝนอย่างเข้มข้นได้รับการรับรองอย่างเป็นทางการ ในขณะเดียวกันก็รักษาความหลากหลายและยืดหยุ่นของผู้ให้บริการแบบอื่นๆ เอาไว้ด้วย อย่างไรก็ดี มาตรการสองระดับของแคนาดาก็ถูกวิพากษ์วิจารณ์ว่าเป็นการสร้างความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพระหว่างคนในพื้นที่ชนบทกับเมือง เพราะนักจิตวิทยาในระดับสูงมีแนวโน้มจะถูกดึงดูดให้ไปทำงานในเมืองใหญ่มากกว่า^[9]Barker, Conor, Krista C. Ritchie, Sara King, and Veronica Hutchings. 2023. ‘In Canada’s Two-Tiered Mental Health System, Access to Care Is Especially Challenging in Rural Areas’. The Conversation. 2 April 2023. http://theconversation.com/in-canadas-two-tiered-mental-health-system-access-to-care-is-especially-challenging-in-rural-areas-202121.

การกำกับดูแลระดับที่เข้มงวดที่สุดคือการสงวนชื่ออาชีพและการปฏิบัติ (Reservation of title and Practice) ซึ่งอยู่ในรูปแบบของการออกใบอนุญาต (licensure) แก่ผู้ที่ผ่านการทดสอบ ดังนั้นประชาชนจึงสามารถตรวจสอบผู้ให้บริการได้ทั้งในแง่ของการลงทะเบียนกับรัฐอย่างถูกต้อง (registered) และมีความสามารถเพียงพอ (competence) ตัวอย่างของการใช้มาตรการระดับนี้คือการกำกับดูแลแพทย์ 

การใช้มาตรการที่เข้มงวดมาพร้อมกับการกำหนดนิยามวิชาชีพที่คมชัดและตายตัวยิ่งขึ้น สหราชอาณาจักรจึงเลือกใช้วิธีแบ่งประเภทวิชาชีพแยกย่อยลงไป โดยรวมศูนย์การกำกับและทดสอบมาตรฐานทั้งหมดภายใต้สภาวิชาชีพสุขภาพและการดูแล (Health and Care Profession Councils) HCPC เป็นผู้อำนวยการจัดสอบคุณสมบัติ 15 สาขา สงวนชื่อวิชาชีพ 45 ชื่อให้กับผู้ที่ผ่านการทดสอบ อาทิ นักจิตวิทยาคลินิก นักจิตวิทยาการปรึกษา นักจิตวิทยาการศึกษา นักจิตวิทยาการกีฬา นักศิลปะบำบัด ฯลฯ โดยแต่ละสาขามีเกณฑ์การทดสอบแตกต่างกันออกไป แม้ระบบนี้จะสร้างสมดุลของการสร้างมาตรฐานกับความยืดหยุ่นได้ในระดับหนึ่ง แต่ก็ถูกวิจารณ์ว่าเป็นการทำให้วิชาชีพแตกเป็นเสี่ยงๆ ซึ่งเป็นการบั่นทอนความเข้มแข็งของวิชาชีพโดยรวม^[10]Kim, Hee Sun, Seowon Yoon, Gaeun Son, Euntaek Hong, Amanda Clinton, Catherine L. Grus, David Murphy, et al. 2022. ‘Regulations Governing Psychologists: An International Survey’. Professional Psychology: Research and Practice 53 (6): 541–52. https://doi.org/10.1037/pro0000470.

กำกับนักจิตบำบัด เรื่องยากระดับโลก

แม้การสร้างมาตรฐานให้งานดูแลจิตใจจะมีประโยชน์อย่างชัดเจน แต่ทั่วโลกกลับมีประเทศที่รัฐยื่นมือเข้าไปกำกับดูแลวิชาชีพเหล่านี้เพียง 29% และทั้งหมดเป็นชาติยุโรปที่มีบริบทพัฒนาการวิชาชีพที่ใกล้เคียงกัน นอกจากนี้ยังมีหลายประเทศที่ไม่มีกฎหมายกำกับนักจิตวิทยาประเภทใดๆ เลย เช่น เกาหลีใต้^[11]Kim, Hee Sun, Seowon Yoon, Gaeun Son, Euntaek Hong, Amanda Clinton, Catherine L. Grus, David Murphy, et al. 2022. ‘Regulations Governing Psychologists: An International Survey’. Professional Psychology: Research and Practice 53 (6): 541–52. https://doi.org/10.1037/pro0000470. เหตุผลที่ประเทศส่วนใหญ่ไม่กำกับดูแลนักให้การปรึกษาและนักจิตบำบัดมีหลายประการด้วยกัน แต่ข้อที่เด่นชัดที่สุดคือไม่สามารถหาข้อสรุปได้ว่าตกลงแล้วจะกำกับดูแลใครบ้างกันแน่

สหราชอาณาจักรเคยพิจารณาที่จะขยายการกำกับดูแลที่มีอยู่ให้ครอบคลุมนักให้การปรึกษา (counsellor) และนักจิตบำบัด (psychotherapist) ทั่วไป แต่เป็นอันต้องล้มเลิกไปเนื่องจากคณะทำงานไม่สามารถหาข้อสรุปได้ว่าควรหรือไม่ควรรวมใครบ้างเข้ามาด้วย^[12]Kim, Hee Sun, Seowon Yoon, Gaeun Son, Euntaek Hong, Amanda Clinton, Catherine L. Grus, David Murphy, et al. 2022. ‘Regulations Governing Psychologists: An International Survey’. Professional Psychology: Research and Practice 53 (6): 541–52. https://doi.org/10.1037/pro0000470. คณะทำงานศึกษาความเป็นไปได้ในการกำหนดมาตรฐานข้ามรัฐของแคนาดาพบว่าอาชีพลักษณะนี้มีไม่น้อยกว่า 70 ชื่อเรียกทั่วโลก สมาคมนักให้การปรึกษาและนักจิตบำบัดแคนาดาจึงตัดสินใจกำหนดขอบเขตการกำกับดูแลโดยอาศัยการนิยามขอบเขตวิธีการที่ใช้ (scope of practice) แทนที่จะเป็นชื่ออาชีพ^[13]Canadian Counselling and Psychotherapy Association. n.d. ‘The Profession & Regulation’. Accessed 3 October 2024. https://www.ccpa-accp.ca/profession-and-regulation/.

ความหลากหลายของอาชีพให้การปรึกษาและจิตบำบัดเป็นโจทย์หินของการกำกับมาตรฐาน โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อแต่ละวิชาชีพลงหลักปักฐานจนได้รับการยอมรับมาเป็นเวลานาน สหภาพยุโรปมีความพยายามที่จะร่างกรอบคุณสมบัติกลาง (Common Training Frameworks) เพื่อรองรับการเคลื่อนย้ายข้ามพรมแดนของวิชาชีพเหล่านี้มาตั้งแต่ปี 2018 แต่ยังคงไม่สามารถหาข้อสรุปซึ่งเป็นที่ยอมรับได้มาจนถึงปัจจุบัน^[14]European Commission. n.d. ‘Common Training Frameworks’. Accessed 3 October 2024. https://single-market-economy.ec.europa.eu/single-market/services/free-movement-professionals/policy-developments/common-training-frameworks_en.

ความหลากหลายในแหล่งต้นกำเนิดวิชาชีพดูแลจิตใจข้างต้น เป็นภาพสะท้อนของความรู้และความเชี่ยวชาญที่ถูกนำเข้ามายังประเทศปลายทาง เป็นเหตุผลว่าทำไมนักจิตวิทยาการปรึกษาไทยอาจยังต้องใช้เวลาอีกระยะหนึ่งเพื่อกำหนดมาตรฐานให้เป็นที่ยอมรับจากสถาบันการศึกษาต่างๆ ที่มีแนวคิดและจำนวนชั่วโมงการฝึกฝนบัณฑิตที่แตกต่างกัน^[15]สัมภาษณ์ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร.ณัฐสุดา เต้พันธ์ อุปนายกสมาคมจิตวิทยาการปรึกษาแห่งประเทศไทย, 15 มีนาคม 2024 จึงจะยกระดับไปสู่การกำกับดูแลที่เข้มงวดขึ้นได้

เหตุผลอีกด้านของผู้คัดค้านการกำกับดูแล

ความคลุมเครือของอาชีพนักบำบัด เป็นผลมาจากธรรมชาติของการดูแลจิตใจซึ่งวางอยู่บนฐานของสัมพันธภาพระหว่างผู้ให้การปรึกษากับผู้รับบริการ เป็นงานที่ซ้อนทับกับความสัมพันธ์ส่วนตัว ผูกติดกับบุคคล และมีรูปแบบที่หลากหลายและเปลี่ยนแปรอยู่เสมอ ต่างไปจากการรักษาโรคในทางการแพทย์ที่วางอยู่บนฐานข้อเท็จจริงเกี่ยวกับร่างกายซึ่งสามารถบันทึกลงในแฟ้มผู้ป่วยและโอนย้ายไปที่ใดก็ได้ การกำหนดมาตรฐานผู้ที่จะทำการรักษาจึงทำได้ง่ายกว่ากันมาก

ฐานคิดที่แตกต่างจากวิชาชีพดูแลสุขภาพด้านอื่นๆ ทำให้เกิดข้อกังวลว่า การนำวิธีกำกับมาตรฐานบุคลากรทางการแพทย์มาใช้กับนักให้การปรึกษาและจิตบำบัด อาจส่งผลเสียมากกว่าส่งผลดี เช่น อาจบีบให้สถาบันการศึกษาต่างๆ ต้องมุ่งตอบมาตรฐานที่ตั้งขึ้น จนเป็นอุปสรรคต่อการสร้างนวัตกรรมในการบำบัดใหม่ๆ^[16]Mowbray, Richard. 1995. The Case Against Psychotherapy Registration. A Conservation Issue for the Human Potential Movement. Trans Marginal Press.

นักให้การปรึกษาและนักจิตบำบัดที่ไม่เห็นด้วยกับการกำกับโดยรัฐมองว่า “เสรีภาพในการมีความสัมพันธ์ที่ยืดหยุ่นกับผู้รับบริการ”^[17]Hall, Rachel. 2024. ‘All Psychotherapists in England Must Be Regulated, Experts Say, after Abuse Claims Rise’. The Guardian, 19 October 2024, sec. Society. https://www.theguardian.com/society/2024/oct/19/psychotherapists-in-england-must-be-regulated-experts-say-after-abuse-claims-rise. เป็นกุญแจสำคัญของการเยียวยาจิตใจที่ประสบความสำเร็จ และการกำกับดูแลจากรัฐจะเป็นอุปสรรคต่อการบรรลุเป้าหมายดังกล่าว ข้อถกเถียงอีกประการหนึ่งคือ ในเมื่อผลลัพธ์ของการให้บริการเป็นสิ่งที่เกิดแก่จิตใจของผู้รับบริการ ผู้ที่จะตัดสินว่าบริการทางจิตวิทยานั้นๆ มีคุณภาพดีหรือไม่ ควรเป็นผู้รับบริการ ไม่ใช่รัฐ^[18]Kim, Hee Sun, Seowon Yoon, Gaeun Son, Euntaek Hong, Amanda Clinton, Catherine L. Grus, David Murphy, et al. 2022. ‘Regulations Governing Psychologists: An International Survey’. Professional Psychology: Research and Practice 53 (6): 541–52. https://doi.org/10.1037/pro0000470.

ผลสัมฤทธิ์ของการดูแลจิตใจเป็นสิ่งที่วัดผลได้ยาก หรืออาจทำไม่ได้เลย คณะทำงานศึกษาการกำหนดมาตรฐานวิชาชีพในออสเตรเลียระบุในรายงานเมื่อปี 2020 ว่า “ไม่มีหลักฐานที่หนักแน่นเพียงพอจะยืนยันว่าผู้ที่ลงทะเบียนและมีคุณสมบัติผ่านเกณฑ์ที่กำหนด สามารถให้บริการที่มีคุณภาพดีกว่าผู้ที่ไม่ผ่านเกณฑ์”^[19]Productivity Commission. 2020. ‘Mental Health: Productivity Commission Inquiry Report (Vol 2, No. 95)’. Commonwealth of Australia. https://www.pc.gov.au/inquiries/completed/mental-health/report. ข้อนี้ไม่ได้แปลว่าการฝึกฝนทางวิชาการไม่มีความหมาย เพียงแต่ไม่ได้เป็นหลักประกันว่าจะใช้ได้ดีในทุกกรณี และยังไม่มีเครื่องมือประเมินที่ดีพอจะใช้หักล้างข้อโต้แย้งที่ว่า นักบำบัดมือสมัครเล่นไม่ได้ด้อยประสิทธิภาพและอันตรายมากไปกว่าผู้ที่ผ่านการฝึกฝนตามเกณฑ์ซึ่งก็อาจใช้ความเชี่ยวชาญของตนมาละเมิดผู้รับบริการได้เช่นกัน^[20]Macleod, Anna, and Bernadette Mcsherry. 2007. ‘Regulating Mental Healthcare Practitioners: Towards a Standardised and Workable Framework’. Psychiatry, Psychology and Law 14 (1): 45–55. https://doi.org/10.1375/pplt.14.1.45.

สองจุดเน้นที่ต้องทำควบคู่กัน

บทเรียนจากความพยายามกำกับดูแลในต่างประเทศ ช่วยย้ำเตือนว่าการออกแบบนโยบายกำกับมาตรฐานนักให้การปรึกษาและนักจิตบำบัดจะต้องทำอย่างรัดกุม เพื่อให้การตีกรอบการให้บริการดูแลจิตใจเป็นเรื่องที่ได้คุ้มเสีย

โมเดลการกำกับดูแลที่มีความหลากหลาย ยังแสดงให้เห็นว่าการควบคุมคุณภาพของการบริการกับการคุ้มครองประชาชนเป็นสองจุดเน้นที่ตอบโจทย์ได้ด้วยวิธีการที่แตกต่างกัน และจึงอาจทำไปได้พร้อมๆ กัน โดยไม่ต้องผูกโยงกันเป็นเรื่องเดียว การรอให้สมาคมวิชาชีพต่างๆ มีความพร้อมในการจัดทำมาตรฐานอย่างค่อยเป็นค่อยไปอาจช้าเกินไป ขณะที่การรวบอำนาจไว้ที่รัฐก็เสี่ยงทำให้การดูแลจิตใจเป็นการแพทย์ล้นเกิน ตัวอย่างของการแยกส่วนการกำกับดูแลสองด้านนี้พบได้ในแคนาดาซึ่งมีการแบ่งหน้าที่ในการกำกับมาตรฐานผู้ให้บริการให้เป็นของสมาคมวิชาชีพ ส่วนการกำกับจรรยาบรรณโดยภาพรวมเป็นของสถาบันกำกับดูแล (regulatory college)^[21]Canadian Counselling and Psychotherapy Association. n.d. ‘The Profession & Regulation’. Accessed 3 October 2024. https://www.ccpa-accp.ca/profession-and-regulation/.

การผลักดันกฎหมายกำกับดูแลในประเทศไทยอาจใช้ตัวอย่างของประเทศที่มีการกำกับร่วมกันระหว่างรัฐกับสมาคมวิชาชีพ (co-regulation) เป็นต้นแบบ และควรตั้งคณะทำงานเพื่อศึกษาแนวทางกำหนดนิยามขอบเขตการกำกับให้ครอบคลุมผู้ให้บริการในบริบทสังคมไทยมากที่สุด และใช้มาตรการขั้นต่ำคือการลงทะเบียน (registration) กับทุกอาชีพที่เข้าข่าย

กฎหมายดังกล่าวควรตราขึ้นแยกต่างหากจากการกำกับดูแลบุคลากรทางการแพทย์ เพื่อให้มีความยืดหยุ่นสอดคล้องกับธรรมชาติของงานดูแลจิตใจ โดยใช้มาตรการคุ้มครองชื่อวิชาชีพ (title protection) สำหรับวิชาชีพที่มีความพร้อมในการจัดทำมาตรฐาน พร้อมกับแก้ไขเพิ่มเติมมาตรฐานกำหนดตำแหน่งของสำนักงานคณะกรรมการข้าราชการพลเรือน ให้รองรับสายงานนักจิตวิทยาการปรึกษาและนักจิตบำบัด เพื่อสร้างที่ทางให้เติบโตในระบบบริการภาครัฐได้อย่างทัดเทียมนักจิตวิทยาคลินิก ช่วยเพิ่มการเข้าถึงการเยียวยาจิตใจที่เป็นองค์รวมแก่ประชาชน นอกจากนี้ การรับรองสถานะของนักดูแลจิตใจ จะยังเปิดโอกาสให้บริการเหล่านี้สามารถเข้าร่วมเป็นส่วนหนึ่งของสิทธิประโยชน์บัตรทอง กองทุนประกันสังคม รวมถึงประกันเอกชนได้ในอนาคต

สำหรับวิชาชีพอื่นๆ ซึ่งเข้าข่ายผู้ให้การปรึกษาและจิตบำบัด แม้จะยังไม่มีศักยภาพในการจัดทำมาตรฐานวิชาชีพ ก็ควรเข้ามาอยู่ใต้การกำกับดูแลในระดับอ่อน โดยอาจพิจารณาใช้มาตรการให้อำนาจสั่งห้ามประกอบอาชีพ (negative licsening) แก่คณะกรรมการจริยธรรมที่สามารถพิจารณาการละเมิดจรรยาบรรณได้ทุกกรณีแม้ไม่ใช่ผู้ที่สังกัดสมาคมวิชาชีพใดหนึ่ง เพื่อเพิ่มการคุ้มครองแก่ประชาชนอย่างทั่วถึง