เห็นตัวเลข ไม่เห็นหัวใจ สถิติสุขภาพจิตไทยที่ต้องทบทวน

12 มกราคม 2023 รองเท้าเปื้อนโคลนของเด็กหญิงวัย 14 ปี ถูกพบอยู่ริมสระน้ำประจำหมู่บ้านแห่งหนึ่งในจังหวัดบุรีรัมย์  เจ้าของรองเท้าได้โพสข้อความในเฟสบุ๊กระบายความรู้สึกทุกข์ใจจากการที่พ่อแม่แยกทาง ถูกกลั่นแกล้งและทำอนาจารในโรงเรียน ก่อนตัดสินใจจบชีวิตตนเองในสระน้ำ ญาติระบุว่าเธอเคยพยายามฆ่าตัวตายมาแล้วหลายครั้ง กระทั่งได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าเป็นโรคซึมเศร้า^[1] แนวหน้า. “เด็กหญิงอายุ 14 ถูกเพื่อนรุม ‘บูลลี่’ พ่อแม่แยกทาง ซ้ำถูกอนาจาร น้อยใจโดดนํ้าดับ”. 2565. https://www.naewna.com/local/704038.  จังหวัดบุรีรีมย์มีผู้ป่วยซึมเศร้าสะสม 35,585 คน^[2]ศูนย์ความรู้โรคซึมเศร้าไทย กรมสุขภาพจิต ข้อมูลเดือนธันวาคม 2565 https://thaidepression.com/www/report/main_report/pdf/ahb-12-22-mix_HDC.pdf แต่ในจำนวนนี้ ไม่มีเด็กหญิงคนดังกล่าวรวมอยู่ด้วย เพราะนิยามของผู้ป่วยในระบบคลังข้อมูลสุขภาพคือ “ประชาชนที่มีอายุตั้งแต่ 15 ปีขึ้นไป”^[3]ตัวชี้วัดกระทรวงสาธารณสุข ตัวชี้วัดที่ 31. ร้อยละของผู้ป่วยโรคซึมเศร้าเข้าถึงบริการสุขภาพจิต ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2566 … Continue reading

โรคซึมเศร้าในเด็กไทยเป็นปัญหาใหญ่ที่กรมสุขภาพจิตให้ความสำคัญในระยะหลายปีมานี้^[4]สถาบันวิจัยประชากรและสังคม. “รายงานสุขภาพคนไทย 2563: สองทศวรรษ ปฏิรูปการศึกษาไทย ความล้มเหลวและความสำเร็จ”. พิมพ์ครั้งที่ 1. นครปฐม: … Continue reading ทว่าเด็กและวัยรุ่นตอนต้นกลับยังตกหล่นไปจากสถิติอันเป็นพื้นฐานของการขับเคลื่อนนโยบาย คิด for คิดส์ โดยความร่วมมือระหว่าง 101 PUB กับ สสส. ชวนทบทวนตัวเลข เครื่องมือ และสถิติด้านจิตเวชที่ยังต้องปรับปรุงให้ ‘มองเห็น’ ปัญหาสุขภาพใจของคนไทยอย่างครบถ้วนยิ่งขึ้น

เกณฑ์อายุขั้นต่ำที่บดบังปัญหาสุขภาพจิตเด็ก

องค์การอนามัยโลกประมาณการว่าโรคจิตเวชกว่าครึ่งเริ่มแสดงอาการตั้งแต่อายุ 14 ปี และเป็นสาเหตุของปัญหาสุขภาพลำดับ 2 ในเด็กและวัยรุ่นตอนต้นอายุ 5-14 ปีทั่วโลก^[5]Unicef, สถาบันวิจัยประชากรและสังคม, และ สถาบันเบอร์เน็ต. “การเสริมสร้างความเข้มแข็งให้ระบบและบริการสนับสนุนทางจิตใจและจิตสังคม”. กรุงเทพฯ: Unicef, 2565. แนวโน้มที่น่าตกใจในประเทศไทยคือความคิดฆ่าตัวตายเริ่มต้นตั้งแต่ในวัยรุ่นตอนต้น 11-14 ปี มีความเสี่ยงฆ่าตัวตายร้อยละ 9.3 ซึ่งสูงกว่าวัยรุ่นตอนปลาย อายุ 15-19 ที่เสี่ยงร้อยละ 5.9^[6]วิมลวรรณ ปัญญาว่อง, รัตนศักดิ์ สันติธาดากุล, และ โชษิตา ภาวสุทธิไพศิฐ. “ความชุกของภาวะซึมเศร้าและความเสี่ยงฆ่าตัวตายในวัยรุ่นไทย: … Continue reading 

กรมสุขภาพจิตไม่ได้นิ่งนอนใจต่อปัญหานี้ มีความพยายามคัดกรองเชิงรุกและเปิดสายด่วนสุขภาพจิตซึ่งพบว่าอายุของผู้ใช้บริการเริ่มตั้งแต่ 10 ขวบเศษ^[7]Hfocus. “อธิบดีกรมสุขภาพจิตชี้เด็กและวัยรุ่นมี ‘ภาวะเครียด ซึมเศร้า’ ล่าสุดโทรเข้าสายด่วน 1323 อายุน้อยแค่ 10 ขวบเศษ | Hfocus.org เจาะลึกระบบสุขภาพ”. Hfocus.org, 2565. … Continue reading ด้วยเหตุนี้แผนพัฒนาสุขภาพจิตแห่งชาติจึงมุ่งที่จะดูแลสุขภาพจิตอย่างครอบคลุม ‘ทุกช่วงวัย’

ทว่าปัญหาสุขภาพจิตของไทยนั้นถูกกำหนดประเภทไว้อย่างตายตัวตามนิยาม ‘ช่วงวัย’ ซึ่งไม่ได้สะท้อนสภาพปัญหาดังที่พอจะเห็นหลักฐานข้างต้น สถิติการเข้าถึงบริการจิตเวชในคลังข้อมูลสุขภาพของไทย แบ่งตัวชี้วัดออกเป็นกลุ่ม ‘เด็ก’ และ ‘ผู้ใหญ่’ ขีดเส้นแบ่งที่อายุ 15 ปี โรคจิตเวชที่พบบ่อยในเด็กคือ โรคสมาธิสั้น ภาวะการเรียนรู้บกพร่อง และพัฒนาการล่าช้า ตัวชี้วัดในกลุ่มเด็กจึงถูกกำหนดตามโรคเหล่านี้ ในขณะที่ตัวชี้วัดโรคซึมเศร้าจัดอยู่ในกลุ่มผู้ใหญ่ ตัวเลขผู้ป่วยซึมเศร้าสะสม 1.3 ล้านคน และผู้ทำร้ายตนเอง 21,686 คนที่เข้าถึงบริการในปี 2022^[8]ข้อมูลเดือน ธันวาคม 2565 จากศูนย์ความรู้โรคซึมเศร้าไทย กรมสุขภาพจิต และคลังข้อมูลสุขภาพ (HDC) กระทรวงสาธารณสุข จึงไม่รวมเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปีเข้าไว้ด้วย  

จิตแพทย์เด็กและวัยรุ่นท่านหนึ่งให้ความเห็นว่าเครื่องมือเหล่านี้ถูกวางระบบโดยจิตแพทย์ผู้ใหญ่ จึงใช้เกณฑ์ของผู้ใหญ่เป็นที่ตั้ง กระนั้นข้อมูลในระบบของ สปสช. สามารถดึงตัวเลขผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 15 ปีออกมาดูได้ ซึ่งหมายถึงว่ามีกลุ่มผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 15 ปีได้รับการรักษาอยู่ด้วยในเชิงประจักษ์ อย่างไรก็ตาม การที่ตัวเลขเด็กป่วยซึมเศร้าไม่รวมอยู่ในตัวชี้วัด แปลว่าว่าปัญหานี้ไม่ได้รับการติดตามในแผนการให้บริการของกระทรวง รวมถึงเมื่อมีการแถลงข่าว หรือเมื่อสื่อมวลชนนำตัวเลขจากคลังข้อมูลสุขภาพไปใช้อ้างอิง เกณฑ์อายุ 15 ปีนี้มักไม่ได้ถูกตั้งคำถาม เราจึงไม่เคยรู้แน่ชัดเลยว่าปัจจุบันมีเด็กป่วยซึมเศร้ามากน้อยเพียงใด มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นหรือลดลงจากปีก่อน

เด็กบอก ‘ไม่เศร้า’ ไม่ได้แปลว่า ‘ไม่มีปัญหา’

เกณฑ์อายุ 15 ปีมีที่มาจากพัฒนาการร่างกายในทางชีววิทยา ความท้าทายของปัญหาซึมเศร้าในเด็กคือ การที่ผู้ป่วยยังอยู่ในช่วงวัยที่สมองส่วนหน้ายังพัฒนาไม่สมบูรณ์ ยังจัดการกับอารมณ์ความรู้สึกของตนเองได้ไม่ดีเท่าวัยรุ่นตอนปลายและผู้ใหญ่ ในขณะที่การคัดกรองเบื้องต้นต้องอาศัยการประเมินด้วยตนเอง (self-report) เป็นลำดับแรก แบบคัดกรองที่เคยใช้ในอดีตเช่น CES-D จึงมุ่งพัฒนาเพื่อใช้กับวัยรุ่นตอนปลายอายุ 15-18 ปีซึ่งสามารถประเมินอารมณ์ความรู้สึกตนเองได้ดีในระดับหนึ่ง ส่วนเครื่องมือสำหรับคัดกรองเด็กต้องอาศัยชุดคำถามที่แตกต่างออกไป ในไทยมีการพัฒนาชุดคำถาม CDI (สำหรับเด็ก 7-17 ปี) ในปี 2002 และล่าสุดคือ PHQ-A (สำหรับเด็ก 11-20 ปี) ในปี 2018 

การศึกษาในไทยพบว่าอาการซึมเศร้าเริ่มปรากฎได้ตั้งแต่ในเด็กวัย 11 ขวบ^[9]ชัยพร วิศิษฎ์พงศ์อารีย์, วรุณา กลกิจโกวินท์, และ พิสาส์น เตชะเกษม. “ภาวะซึมเศร้าของเด็กนักเรียนชั้นประถมศึกษาในเขตดุสิต กรุงเทพมหานคร”. … Continue reading โดยกลุ่มที่มีอาการซึมเศร้ามักตอบคำถามเกี่ยวกับความนึกคิดและอาการทางร่างกายมากกว่าตอบคำถามเกี่ยวกับอารมณ์เศร้าโดยตรง คำถามจากแบบประเมินที่ใช้สำหรับเด็กอายุ 7-17 ปี (CDI) ที่นักเรียนชั้นประถมปลายกลุ่มที่มีอาการซึมเศร้าตอบมากที่สุด 5 ลำดับแรกคือ

1. รู้สึกทำอะไรไม่ได้ดีเท่ากับคนอื่น (91.5%)
2. สิ่งต่างๆมีอุปสรรค (88.6%)
3. ต้องใช้ความพยายามอย่างหนักเวลาทำการบ้าน (88.2%)
4. รู้สึกไม่มีใครรัก (88.2%)
5. รู้สึกตัวเองหน้าตาไม่ดี (85.7%)

จะเห็นว่าการเปรียบเทียบตนเองกับคนอื่นและปัจจัยทางสังคมต่างๆ เป็นข้อที่เด็กตอบมากเป็นลำดับต้นๆ ในขณะที่ ‘รู้สึกเศร้า’ อยู่ในลำดับท้ายๆ มีเด็กตอบเพียง 48.5% สำหรับเด็กและวัยรุ่นตอนต้น ภาวะแวดล้อมสามารถมีผลกระทบรุนแรงต่อจิตใจ แต่เครื่องมือคัดกรองย่อมไม่อาจครอบคลุมปัจจัยต่างๆ ได้ครบถ้วน พยาบาลจิตเวชเด็กและวัยรุ่นท่านหนึ่งเล่าว่าในปัจจุบันมีระบบคัดกรองในโรงเรียนโดยใช้แบบประเมิน PHQ-A ซึ่งใช้ได้กับเด็กตั้งแต่อายุ 11-20 ปี ครูใช้คัดกรองร่วมกับให้นักจิตวิทยาประเมินก่อนส่งต่อให้หมอวินิจฉัย ทว่าสิ่งที่พบได้บ่อยคือ “เด็กบางคนคะแนนออกมาแค่กลางๆ หรือต่ำ แต่คะแนนฆ่าตัวตายสูงปรี๊ดเลย ถ้าในผู้ใหญ่จะสัมพันธ์กัน มันเป็นเรื่องทักษะชีวิตยังไม่เติบโตมากพอ ทำให้เขาฆ่าตัวตายได้ง่าย” 

ซึมเศร้าในเด็กซับซ้อนกว่า รอช้าเสี่ยงพัฒนาเป็นซึมเศร้าผู้ใหญ่

พยาบาลจิตเวชเด็กและเยาวชนจากจังหวัดในภาคเหนือ อธิบายว่าโรคทางจิตเวชในเด็กมีความซับซ้อนกว่าผู้ใหญ่มาก บางครั้งสัมพันธ์กับปัญหาด้านพัฒนาการซึ่งเป็นสิ่งที่สังเกตเห็นได้ยาก เด็กที่รับรู้ว่าตนเองด้อยกว่าคนอื่น เรียนไม่ทันเพื่อน มักเผชิญปัญหาถูกกลั่นแกล้ง ถูกตำหนิ จนนำไปสู่อาการซึมเศร้าในที่สุด แต่การมีพัฒนาการล่าช้ามักถูกมองว่าเป็นโรคที่ไม่ร้ายแรงและรอได้ โดยเฉพาะเมื่อพิจารณาว่าต้องพาเด็กเดินทางไกลข้ามจังหวัด เพื่อไปรับการวินิจฉัยจากจิตแพทย์เด็กที่อยู่ใกล้ที่สุด “คนที่นี่ขี่มอเตอร์ไซค์มาที่โรงพยาบาล เฉลี่ยก็ 3-4 ชั่วโมงแล้ว ถ้าจะให้หมอวินิจฉัยต้องต่อรถไปเชียงใหม่อีก 3-4 ชั่วโมง เขาก็บอกว่าขอดูไปก่อน เดี๋ยวก็ดีขึ้น จริงๆ มันรอไม่ได้ แล้วสุดท้ายก็กลายเป็นโรคจิตเวชผู้ใหญ่” 

• อ่านเรื่องปัญหาจิตแพทย์เด็กและวัยรุ่นขาดแคลนในบทความ สุขภาพใจที่อยู่ไกลเกินเอื้อมของเด็กและวัยรุ่นไทย

ระบบคลังข้อมูลและการตั้งเป้าตัวชี้วัดด้านสุขภาพจิตที่เริ่มตั้งแต่วัย 15 ปี ทำให้การทำงานและขับเคลื่อนนโยบายผูกกับกรอบ ‘ช่วงวัย’ ซึ่งอาจสอดคล้องกับโรคชนิดอื่นๆ แต่โรคซึมเศร้าเป็นอาการทางจิตเวชที่ตัดข้ามช่วงวัยในห้วงเปราะบางของการเติบโตขึ้นเป็นผู้ใหญ่ และยังสัมพันธ์กับปัจจัยทางสังคมและภาวะแวดล้อมที่คาดเดาได้ยาก การนิยามตัวเลขและกำหนดตัวชี้วัดด้านจิตเวชเด็กที่เกี่ยวข้องกับโรคซึมเศร้า จึงควรได้รับการปรับปรุงให้ครอบคลุมอย่างน้อยจนถึงวัย 11 ขวบ ตามเครื่องมือคัดกรองล่าสุดที่มีใช้อยู่ รวมถึงควรสนับสนุนให้มีการวิจัยเพื่อวัดความเที่ยงและพัฒนาเครื่องมือคัดกรองให้ทันต่อความท้าทายใหม่ๆ ในสังคมอย่างสม่ำเสมอ เพื่อเพิ่มโอกาสในการเอื้อมคว้ามือเด็กเอาไว้ก่อนที่พวกเขาจะโตมาเป็นผู้ใหญ่ที่ซึมเศร้า หรือไม่ได้โตมาเป็นผู้ใหญ่เลย

อ่านบทวิเคราะห์ฉบับเต็ม