30 บาทรักษา (ไม่) ทุกที่ และยังเสี่ยงมีผลข้างเคียง

นโยบาย ‘30 บาทพลัส’ ยกระดับหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ดำเนินมาครบ 22 ปีให้สามารถให้บริการได้ ‘ทุกที่’ โดยใช้บัตรประชาชนใบเดียว เชื่อมโยงระเบียนผู้ป่วยของสถานพยาบาลทั่วประเทศให้รวมกันเป็นหนึ่งระบบ ควบคู่ไปกับการเพิ่มหน่วยบริการใกล้บ้าน ดึงคลินิกเอกชนและร้านยาร่วมบริการ ลดการเดินทางไปโรงพยาบาลด้วยการแพทย์ทางไกลและบริการส่งยาถึงบ้าน

‘30 บาทรักษาทุกที่’ เริ่มนำร่อง 4 จังหวัดในเดือนมกราคม 2024 ต่อมานโยบายเดินหน้าต่ออย่างรวดเร็ว ขยายผลเป็น 46 จังหวัดรวมถึงกรุงเทพมหานครในช่วงครึ่งปีหลัง และล่าสุดมีมติให้ดำเนินการต่อในทุกจังหวัดที่เหลือเมื่อต้นเดือนธันวาคม^[1]สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. 2024. ‘บอร์ด สปสช. เห็นชอบขับเคลื่อน “30 บาทรักษาทุกที่ ระยะที่ 4” ครอบคลุมทุกจังหวัดทั่วประเทศ’. 2024. https://www.nhso.go.th/news/4657. หลังจากพบว่าผลการดำเนินงานในช่วงต้นช่วยลดความแออัดในโรงพยาบาลได้จริง ผู้ป่วยใช้เวลานับแต่รับบัตรคิว-รับยาน้อยลงครึ่งหนึ่ง และมีการรับบริการเพิ่มขึ้นในหน่วยบริการปฐมภูมิใกล้บ้าน^[2]สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. 2024. ‘บอร์ด สปสช. รับทราบรายงาน “30 บาทรักษาทุกที่ เฟส 1 – 3” ระบุ 4 ประเด็น เพื่อพัฒนานโยบายต่อเนื่อง’. 2024. … Continue reading

แม้ผลประเมินจะเป็นบวกอย่างมาก และการเชื่อมโยงระบบข้อมูลก็คืบหน้าจนพร้อมให้บริการได้แล้วทุกจังหวัดทั่วไทย แต่ก็ยังอาจไม่ใช่ ‘ทุกที่’ เพราะการเชื่อมโยงสถานพยาบาลเพิ่งทำไปได้เพียง 27.9% ของทั้งประเทศ^[3]ข้อมูลจาก Personal Health Record Dashboard กระทรวงสาธารณสุข เมื่อวันที่ 12 ธันวาคม 2024 ท่ามกลางความกังวลของสถานพยาบาลนอกสังกัดกระทรวงสาธารณสุข และ ‘ผลข้างเคียง’ จากการดำเนินนโยบายระยะแรกที่เริ่มปรากฎให้เห็นตลอดปีที่ผ่านมา

การนำร่องไม่สอดคล้องกับการใช้จริงทั่วประเทศ

ผลประเมินการดำเนินงานในสี่จังหวัดนำร่อง ได้แก่ แพร่ ร้อยเอ็ด เพชรบุรี และนราธิวาส พบว่านโยบายนี้ช่วยลดต้นทุนในการไปรับบริการของผู้ป่วยได้ราว 143 บาทต่อครั้ง ซึ่งเกิดจากการเดินทางที่ใกล้ขึ้น และการลดค่าเสียโอกาสจากการหยุดทำงานของผู้ป่วยและญาติ และยังไม่พบว่าทำให้โรงพยาบาลขนาดใหญ่มีความแออัดเพิ่มขึ้น เพราะผู้ป่วยที่เพิ่มขึ้นราว 5% เลือกไปหน่วยบริการที่ใกล้บ้านก่อน^[4]ปฤษฐพร กิ่งแก้ว และ ยศ ตีระวัฒนานนท์. 2024. ‘Policy Brief ฉบับที่ 173: นโยบาย 30 บาทรักษาทุกที่! ลดค่าใช้จ่ายผู้ป่วย แต่คนยังสับสนหน่วยบริการ’. HITAP: … Continue reading

อย่างไรก็ตาม จะเห็นว่าพื้นที่นำร่องทั้งหมดเป็นเมืองรองซึ่งทำให้ขาดตัวอย่างของการให้บริการในบริบทเมืองใหญ่ โรงพยาบาลขนาดใหญ่ทั้งหมดในการประเมินนี้มีเพียง 4 แห่งและอยู่ใต้สังกัดกระทรวงสาธารณสุขทั้งหมด^[5]ปฤษฐพร กิ่งแก้ว และคณะ. forthcoming. ‘การประเมินผลเชิงพัฒนานโยบาย 30 บาท รักษาทุกที่ด้วยบัตรประชาชนใบเดียว ในพื้นที่นําร่อง’. https://www.hitap.net/research/188674. นอกจากนี้การนำร่องยังไม่มีการให้บริการข้ามพื้นที่จังหวัดข้างเคียง หมายความว่าผู้ป่วยในจังหวัดนราธิวาส สามารถไปใช้บริการที่ร้อยเอ็ดที่เป็นจังหวัดนำร่องด้วยกันได้ แต่จะไม่สามารถข้ามไปปัตตานีซึ่งมีชายแดนติดกัน ทำให้ไม่สะท้อนภาพของการใช้บริการจริงเท่าที่ควร

ยิ่งไปกว่านั้น ผลประเมินเฟสแรกข้างต้นยังไม่ถูกนำมาปรับใช้กับการดำเนินงานเฟสถัดมาตามที่ผู้วิจัยเสนอเอาไว้ เนื่องจากรัฐบาลตัดสินใจเดินหน้าเฟสสองต่อ ก่อนที่การประเมินจะเสร็จสิ้น จึงไม่น่าแปลกใจที่สถานพยาบาลสังกัดอื่นๆ ยังไม่วางใจต่อคำพูดของรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขที่ว่า “ไม่พบว่านโยบายนี้ทำให้โรงพยาบาลขนาดใหญ่มีความแออัดเพิ่มขึ้น”^[6]สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. 2024. ‘บอร์ด สปสช. รับทราบรายงาน “30 บาทรักษาทุกที่ เฟส 1 – 3” ระบุ 4 ประเด็น เพื่อพัฒนานโยบายต่อเนื่อง’. 2024. … Continue reading เนื่องจากเป็นการอ้างถึงผลในเฟสหนึ่ง ขณะที่ความคืบหน้าก้าวกระโดดมาถึงเฟสสามแล้ว

ปัญหาไม่ใช่เทคโนโลยี แต่เป็นความไม่ไว้วางใจกันระหว่างหน่วยงาน

การเชื่อมโยงข้อมูลผู้ป่วยทั้งประเทศไม่ใช่เรื่องง่าย ทว่านโยบาย ‘30 บาทรักษาทุกที่’ กลับเดินหน้าได้อย่างรวดเร็ว เนื่องจากโครงสร้างพื้นฐานต่างๆ อาทิ คลาวด์กลาง ระบบรักษาความปลอดภัยของข้อมูล ได้รับการอนุมัติงบประมาณและพัฒนาขึ้นตั้งแต่ช่วงปี 2022-2023 ในรัฐบาลประยุทธ์^[7]ประชาชาติธุรกิจ. 2023. ‘ครม.ทุ่ม 1,514 ล้าน พัฒนาระบบคลาวด์กลางด้านสาธารณสุขไทย’. ประชาชาติธุรกิจ (blog). 24 January 2023. https://www.prachachat.net/politics/news-1185406. มีการเปิดตัวระบบ Health Link ที่สามารถเชื่อมข้อมูลข้ามทุกสังกัดและเริ่มทดลองใช้ในกรุงเทพฯ มาตั้งแต่ช่วงต้นปี 2023^[8]กระทรวงดิจิทัลเพื่อเศรษฐกิจและสังคม. 2023. ‘“รมว.ชัยวุฒิ” เปิดตัวการใช้งาน Health Link รูปแบบใหม่ ตั้งเป้านำร่องกับโรงพยาบาลในสังกัด กทม. … Continue reading แตกต่างจากระบบ ‘ดิจิทัลวอลเล็ต’ ซึ่งหากจะทำได้ตามที่หวังต้องตั้งต้นใหม่จากศูนย์ กระนั้นในกรณีของ ’30 บาทรักษาทุกที่’ ก็ควรให้เครดิตรัฐบาลเพื่อไทยในฐานะที่เข้ามาผลักดันนโยบายจนเกิดเป็นรูปธรรมในปีนี้เช่นกัน

อย่างไรก็ดี ตามแผนปฏิบัติการด้านระบบสุขภาพดิจิทัลของประเทศไทย (พ.ศ 2566-2570) นอกจากการพัฒนาระบบเชื่อมโยงข้อมูล ยังมีการระบุเป้าหมายหลักอีก 2 ประการคือการร่างพระราชบัญญัติสุขภาพดิจิทัล และจัดตั้งสำนักงานสุขภาพดิจิทัลแห่งชาติ ซึ่งจะเป็นโครงสร้างพื้นฐานทางกฎหมายและการบริหารจัดการที่มีอำนาจกำกับดูแลการเชื่อมต่อสถานพยาบาลทุกสังกัด และรับประกันความปลอดภัยของข้อมูลสุขภาพซึ่งมีความอ่อนไหวเป็นพิเศษ อย่างไรก็ตาม งานสองส่วนหลังนี้ยังไม่คืบหน้าไปพร้อมกับนโยบาย ‘30 บาทรักษาทุกที่’ ในปัจจุบัน

ระบบสาธารณสุขที่ทำงานร่วมกันเป็นระบบเดียวทั้งประเทศเป็นสิ่งที่ไม่เคยเกิดขึ้นมาก่อน เมื่อขาดกฎหมายและอำนาจจัดการดูแลข้างต้นจึงเกิดเป็นข้อกังวลว่าข้อมูลที่แลกเปลี่ยนกันอาจไม่ปลอดภัย และไม่มีคุณภาพดีพอ แม้จะมีระบบพร้อมใช้งาน แต่การเชื่อมโยงข้อมูลของสถานพยาบาลนอกสังกัดกระทรวงสาธารณสุขยังคงขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของผู้บริหารแต่ละแห่งเป็นสำคัญ^[9]สัมภาษณ์ ดร. ภญ.ปฤษฐพร กิ่งแก้ว หัวหน้าโครงการ ‘การประเมินผลเชิงพัฒนานโยบาย 30 บาท รักษาทุกที่ด้วยบัตรประชาชนใบเดียว ในพื้นที่นําร่อง’ … Continue reading

ข้อกังวลสำคัญอีกประการจากการประเมินเฟสแรก คือเรื่อง ‘อัตราการจ่าย’ ที่คุ้มทุนการทำงาน ซึ่งต่อมาเห็นได้ชัดว่าเป็นปัญหาใหญ่ของหน่วยบริการปฐมภูมิในพื้นที่เมืองซึ่งมีต้นทุนการให้บริการสูงกว่าพื้นที่อื่นๆ จนทำให้ ‘คลินิกชุมชนอบอุ่น’ ในกรุงเทพฯ ประสบภาวะขาดทุนจนต้องปิดตัวไปแล้วกว่า 50 แห่ง จากการเปลี่ยนแปลงวิธีการเบิกจ่ายในเดือนมีนาคม 2024^[10]Hfocus. 2024. ‘ยังไม่จบ! ปมใบส่งตัวบัตรทองกทม. หลายคลินิกต้องยอมปิดตัวเพราะขาดสภาพคล่อง’. Hfocus.org. 2024. http://www.hfocus.org/content/2024/12/32394. เมื่อไม่มีกลไกในการหาทางออกที่ดีพอ คลินิกอบอุ่นจำนวนหนึ่งจึงตัดสินใจรวมตัวกันยื่นฟ้องต่อศาลปกครอง กรณีสัญญาไม่เป็นธรรม^[11]ชลธร วงศ์รัศมี. 2024. ‘“ผมถูกหลอกให้ทำคลินิกอบอุ่น” คุยกับ “เจ้าของคลินิก” ผู้ไม่อยากเห็น Urban Healthcare ล่มสลาย’. 22 July 2024. https://themomentum.co/feature-urban-healthcare/.

ปัญหาความไม่ไว้วางใจต่อกันที่รุนแรงบานปลายที่สุด คือกรณีที่แพทยสภาตัดสินใจยื่นคำร้องต่อศาลปกครองให้เพิกถอนประกาศของ สปสช.เกี่ยวกับการเปิดให้ร้านขายยาร่วมเป็นหน่วยบริการ จ่ายยาเจ็บป่วยเล็กน้อย 16 อาการเพื่อลดความแออัดในโรงพยาบาล จนเกิดเป็นความขัดแย้งกับสภาเภสัชกรรมอย่างรุนแรง^[12]BBC Thai. 2024. ‘ฟังคำชี้แจง แพทยสภา-สภาเภสัชฯ หลังศาลรับฟ้องคดีโครงการจ่ายยา 16 อาการบัตรทอง’. BBC News ไทย. 28 พฤศจิกายน 2024. https://www.bbc.com/thai/articles/ckgvr9zy347o. ยิ่งไปกว่านั้น แนวโน้มของการ (ไม่) แก้ปัญหาด้วยการฟ้องร้องอาจยิ่งรุนแรงขึ้นอีกเมื่อรัฐมนตรีกระทรวงสาธารณสุขประกาศว่าจะดำเนินคดีกับคลินิกที่ไม่ปฏิบัติตามประกาศของสปสช.^[13]The Active. 2024. ‘30 บาทรักษาทุกที่ ต้องไร้ปัญหาใบส่งตัว “สมศักดิ์” ขู่คลินิกไหนยึกยัก จ่อดำเนินคดี | The Active’. 2 December 2024. https://theactive.thaipbs.or.th/news/public-health-20241202-2. ซึ่งเป็นข้อที่น่ากังวลอย่างยิ่งว่าจะทวีความขัดแย้งระหว่างผู้ให้บริการในระบบ อันเป็นการบั่นทอนความสำเร็จของนโยบายนี้ที่ต้องอาศัยการทำงานร่วมกันในระยะยาว

หน่วยบริการปฐมภูมิล้มหาย อาจทำนโยบายถอยหลัง

หน่วยบริการปฐมภูมิถือเป็นส่วนสำคัญของภาพความสำเร็จของนโยบาย ‘30 บาทรักษาทุกที่’ ซึ่งถูกนำเสนอในงานแถลงผลงานรัฐบาลเมื่อวันที่ 12 ธันวาคม ที่ผ่านมา พิจารณาจากข้อมูลของสปสช.จะเห็นว่าประชาชนมากกว่า 1 ใน 4 เลือกเข้ารับบริการจากคลินิก ร้านยาใกล้บ้าน และหน่วยบริการนอกโรงพยาบาลต่างๆ เป็นลำดับแรก มีการใช้บริการไปแล้ว 5.6 ล้านครั้ง โดยใช้เวลารับบริการเฉลี่ยไม่ถึง 30 นาที^[14]สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. 2024. ‘ผลวิจัยประเมิน “30 บาทรักษาทุกที่ ระยะที่ 1” ไม่พบหลักฐานบ่งชี้ “ทำ รพ.ใหญ่แออัดเพิ่ม”’. 2024. https://www.nhso.go.th/news/4527. ซึ่งถือว่าเป็นแนวโน้มที่ดีของการปรับพฤติกรรมให้ประชาชนเข้ารับบริการขั้นปฐมภูมิแทนการเดินทางไปโรงพยาบาลใหญ่โดยตรง

อย่างไรก็ตาม แนวโน้มข้างต้นนี้ก็แลกมาด้วยการที่หน่วยบริการใกล้บ้านเหล่านี้ต้องแบกรับภาระค่าใช้จ่ายอย่างที่ไม่เคยเกิดขึ้นมาก่อน ข้อมูลจาก Dashboard ของสปสช.แสดงให้เห็นว่ายังมีการค้างพิจารณาเบิกจ่ายแก่ร้านขายยาที่ร่วมเป็นหน่วยบริการ อยู่มากถึง 2.3 ล้านรายการจากทั้งหมด 5.4 ล้านรายการ หรือมากถึง 44.0% มียอดรอพิจารณาที่ย้อนหลังไปเกินครึ่งปี 

ในขณะเดียวกัน คลินิกชุมชนอบอุ่นซึ่งนำร่องและทำงานได้อย่างค่อนข้างราบรื่นในกรุงเทพมาตั้งแต่ปี 2022^[15]Hfocus. 2022. ‘สปสช. กทม.ชี้นโยบาย 30 บาทรักษาที่ไหนก็ได้ทั่วปท. เป็นผลดีกับผู้ใช้สิทธิบัตรทองในปริมณฑลที่ทำงานใน กทม.’ Hfocus.org. 2022. http://www.hfocus.org/content/2022/05/25047. ก็เผชิญปัญหาใหม่ เมื่อที่คลินิกกลายเป็น ‘ที่ออกใบส่งตัว’ แทนที่จะเป็นผู้ให้การดูแลชั้นปฐมภูมิอย่างที่ควรจะเป็น และยังต้องแบกรับค่าใช้จ่ายในการออกใบส่งตัว จนกระทั่งเกิดปัญหาสถานพยาบาลเอกชนเรียกเก็บเงินจากผู้ใช้บริการ ไปจนถึงบังคับให้ ‘บริจาค’ เป็นจำนวนเงินสูงถึง 800 บาท แลกกับใบส่งตัว บางคลินิกหาทางออกด้วยการกำหนดโควต้า เช่น ออกได้ไม่เกินวันละ 4 ใบ จนเกิดเป็นกรณีผู้ป่วยเกิดภาวะแทรกซ้อนกระทั่งเสียชีวิตเพราะการส่งต่อล่าช้า^[16]Hfocus. 2024. ‘เปิดผลกระทบ ข้อเสนอแนะ “ผู้ป่วยบัตรทอง-มูลนิธิกระจกเงา” ปัญหา “30 บาทฯ กทม.”’ Hfocus.org. 2024. http://www.hfocus.org/content/2024/06/30935.

ข้อตกลงเกี่ยวกับ ‘ต้นทุนการบริการ’ ยังคงเป็นเงื่อนไขสำคัญที่โรงพยาบาลขนาดใหญ่ที่เหลือจะยอมรับการเชื่อมต่อในระบบนี้^[17]Hfocus. 2024. ‘สปสช.เผยผลหารือ UhosNet แนวทาง 30 บาทรักษาทุกที่ ทั้งการเบิกจ่าย การวิเคราะห์ต้นทุน’. Hfocus.org. 2024. http://www.hfocus.org/content/2024/12/32418. แต่ในขณะที่โรงพยาบาลใหญ่อาจแบกรับการขาดทุนได้เป็นระยะเวลาหนึ่ง คลินิกขนาดเล็กซึ่งมีความคุ้มเชิงขนาดน้อยกว่าและมีสายป่านสั้นกว่า ก็อาจถูกบีบให้ต้องจำกัดหรือยุติการให้บริการลงก่อนเป็นด่านแรก

การยกระดับหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้เข้าถึงง่ายและใกล้บ้าน เป็นนโยบายที่เกิดประโยชน์แก่ประชาชนอย่างแน่นอนดังที่เห็นผลมาบ้างแล้วในปีนี้ ทว่าการประเมินความสำเร็จของนโยบายอาจไม่ใช่เพียงแค่ความครอบคลุมในทุกพื้นที่ หรือจำนวนสถานบริการที่เข้าร่วมในระบบ แต่ยังต้องพิจารณาถึงการผลักดันกลไกในด้านกฎหมายและการบริหารงานที่มีประสิทธิภาพและสร้างความเชื่อมั่นให้แก่ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียทั้งหมด รวมถึงว่ามีการออกแบบระบบที่ปิดความเสี่ยงของ ‘ผลข้างเคียง’ อย่างรัดกุมมากน้อยเพียงใด ไม่เช่นนั้น การยกระดับที่ว่านี้ก็อาจเสี่ยงที่จะร่วงกลับลงมาเสียหาย และยิ่งเร่งเครื่องเร็ว ก็อาจยิ่งเสียหายรุนแรงตามไปด้วย

บทความนี้เป็นส่วนหนึ่งในซีรีส์ รีวิวนโยบายรัฐบาลส่งท้ายปี 2024 ของ 101 PUB