นับหนึ่งระบบกำกับดูแลโรงพยาบาลเอกชน เพื่อสร้างผลลัพธ์ทางสุขภาพที่เป็นธรรม

ภาคเอกชนในประเทศไทยเติบโตขึ้นอย่างรวดเร็วในช่วง 4 ทศวรรษที่ผ่านมา จนเป็นตัวหลักในการขับเคลื่อนเศรษฐกิจและสังคมไทย รวมถึงระบบสุขภาพ

เดิมที ภาครัฐเคยเป็นผู้จัดบริการสาธารณสุขหลักทั้งในเมืองและในชนบท จนมาถึงช่วงทศวรรษ 2530 ภาคเอกชนเริ่มบทบาทจัดบริการสาธารณสุขเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว^[1]สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์. รัฐและเอกชนเพื่อสุขภาพ: แนวคิด ข้อควรระวัง และข้อเสนอ. วารสารการวิจัยระบบสาธารณสุข. ปีที่ 5 ฉบับที่ 4. 2540. การลงทุนของเอกชนในระยะต้นอาจช่วยปิดช่องว่างในการให้บริการได้ในระดับหนึ่ง เนื่องจากภาครัฐไม่สามารถลงทุนให้มีบริการได้เพียงพอต่อความต้องการ โดยยังมีข้อจำกัดในการให้บริการประชาชนอยู่มาก ทั้งปัญหาความแออัดของผู้ป่วย การรอคิวรักษาเป็นระยะเวลานาน การบริการที่ไม่ทั่วถึง ตลอดจนคุณภาพการรักษาที่ยังไม่ดีจากปัญหาในการกำกับดูแลคุณภาพการให้บริการในภาครัฐกันเอง

ในปัจจุบัน ภาคเอกชน ได้กลายเป็นผู้ให้บริการหลักในระบบสาธารณสุขของไทยแล้ว ทั้งในแง่จำนวนสถานพยาบาล และกำลังการให้บริการ^[2]ประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง แจ้งข้อมูลจำนวนหน่วยงานบริการสุขภาพ. 4 เมษายน 2560.และ พูลสุข นิลกิจศรานนท์. แนวโน้มธุรกิจ/อุตสาหกรรม ปี 2563-65: … Continue reading นอกจากนี้ ตัวละครอื่นๆ ในภาคเอกชน เช่น ผู้จัดหาสินค้าและบริการ (supplier) ผู้ให้บริการที่เกี่ยวข้อง (satellite service) บริษัทประกันสุขภาพ ตลอดจนโรงเรียนแพทย์ในสังกัดมหาวิทยาลัยเอกชน ต่างก็มีบทบาทสำคัญและมีอิทธิพลต่อระบบบริการสาธารณสุขของไทย

แต่ความใหญ่ก็มาพร้อมกับอำนาจ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในบริการที่เกี่ยวข้องกับความเป็นความตายของผู้คน และผู้ป่วยต้องเชื่อใจหมอผู้รักษาอย่างเลี่ยงไม่ได้ การให้บริการที่หรูหราราคาแพงนี้เริ่มถูกตั้งคำถามมากขึ้นทุกทีว่า โรงพยาบาลเอกชนนั้นช่วยเติมเต็มระบบสุขภาพได้หรือไม่ เงินที่จำต้องจ่ายให้นี้คุ้มค่าหรือเปล่า และโรงพยาบาลเอกชนเป็นตัวช่วยปิดช่องว่างในระบบสุขภาพ หรือกลายเป็นตัวถ่างความเหลื่อมล้ำให้สูงยิ่งขึ้น

แก่นปัญหาของตลาดบริการด้านสุขภาพ

ระบบบริการสุขภาพมีปัญหาขั้นพื้นฐานที่ทำให้การจัดสรรทรัพยากรไม่มีประสิทธิภาพเต็มที่ ปัญหาสำคัญคือข้อมูลข่าวสารที่ไม่สมมาตรกันระหว่างผู้ให้บริการ (แพทย์) และผู้ใช้บริการ (ผู้ป่วย) เพราะผู้ป่วยไม่ได้มีข้อมูลครบถ้วนเทียบเท่าแพทย์ โดยไม่ทราบว่าบริการใดบ้างที่จำเป็นสำหรับตนเอง คุณภาพที่ดีเป็นอย่างไร และราคาที่เหมาะสมควรเป็นเท่าไหร่ ผู้ป่วยซึ่งต้องใช้ชีวิตของตนเองเป็นเดิมพันก็มีแนวโน้มจะเชื่อตามคำแนะนำของแพทย์ โดยไม่สามารถตัดสินใจได้ว่าควรรับบริการหรือไม่ อย่างไร กับใคร

ปัญหาดังกล่าวทำให้การเข้าถึงบริการสุขภาพไม่เป็นธรรมยิ่งขึ้น เมื่อบริการสุขภาพกลายเป็นการซื้อขายบริการระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยผ่านระบบตลาด โรงพยาบาลเอกชนรวมถึงแพทย์เป็นผู้ขายบริการสุขภาพ ซึ่งมีแรงจูงใจในการแสวงหากำไร แต่มีข้อมูลความรู้และอำนาจต่อรองเหนือกว่าผู้ป่วย กล่าวคือ ผู้ป่วยมีความยืดหยุ่นในการรักษาต่ำ ขณะที่ผู้ขายมีอำนาจในการกำหนดราคาได้ ทำให้กลไกตลาดไม่สามารถทำงานได้อย่างเต็มที่ ^[3]นวลน้อย ตรีรัตน์ และแบ๊งค์ งามอรุณโชติ. การเมืองและดุลอำนาจในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า. นนทบุรี: สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข. 2555.

แรงจูงใจและธรรมชาติดังกล่าวหนุนเสริมให้เกิดแนวโน้มการให้บริการที่ไม่จำเป็นและมีคุณค่าต่ำในการรักษา (low-value care) ปัญหาดังกล่าวอาจไม่ได้จำกัดอยู่เฉพาะการตัดสินใจของแพทย์และกรอบการกำกับวิชาชีพของแพทย์อีกต่อไป แต่ยังอาจมีนักเทคนิคการแพทย์ บริษัทผู้จัดหาสินค้าและบริการ (supplier) ตลอดจนตัวโรงพยาบาลเอกชน ที่มีส่วนเรียกร้องให้ดำเนินการเกินความจำเป็นหรือกระทั่งโฆษณา เพื่อสร้างอุปสงค์เทียมในการรักษาแทนแพทย์ด้วย

ในอุดมคติ โครงสร้างแรงจูงใจในกลไกตลาดควรทำให้การแสวงหากำไรของภาคเอกชนสอดคล้องไปกับการให้บริการที่มีคุณค่าแก่ผู้ซื้อ ซึ่งการรักษาของแพทย์และโรงพยาบาลเอกชนควรตอบสนองต่อความต้องการทางสุขภาพของผู้ป่วย

อย่างไรก็ตาม ภายใต้บริบทที่กลไกตลาดไม่สามารถทำงานได้อย่างสมบูรณ์นี้ ผู้ให้บริการภาคเอกชน ซึ่งมีภารกิจในการแสวงหากำไรเป็นสรณะ สามารถฉกฉวยกำไรส่วนเกินได้ผ่านช่องทางต่างๆ ได้ ด้านหนึ่งคือการให้บริการเกินความจำเป็น ตั้งแต่การตรวจวินิจฉัย การรักษา การสั่งจ่ายยา ตลอดจนการรับเป็นคนไข้ใน โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อผู้ป่วยคาดหวังว่าจะได้รับการักษาและยาแบบ ‘ยิ่งมากยิ่งดี’ จากโรคที่อาจหายเองได้ หมอก็สั่งจ่ายยาแบบไม่จำเป็น และจากการให้ยาจำนวนน้อยราคาถูกซึ่งเพียงพอต่อการรักษาแล้ว ก็กลายเป็นการสั่งจ่ายยาจำนวนมากขึ้น ในราคาที่แพงขึ้น^[4]วิชัย โชควิวัฒน. รพ. เอกชนค่ารักษาแพง ปัญหาและทางออก ตอนที่ 1. Hfocus. 2015.

ผู้ให้บริการภาคเอกชนโดยเฉพาะโรงพยาบาลเอกชนยิ่งมีแนวโน้มแสวงหากำไรมากขึ้นจากการนำบริษัทเข้าตลาดหุ้น และยิ่งมีขีดความสามารถในการทำกำไรได้มากขึ้นจากอำนาจตลาดที่เพิ่มขึ้นจากการเข้าซื้อธุรกิจ ซื้อหุ้น หรือถือหุ้นไขว้ของเครือโรงพยาบาลเอกชนขนาดใหญ่ ตัวอย่างเช่น โรงพยาบาลกรุงเทพ โรงพยาบาลสมิติเวช โรงพยาบาลพญาไท โรงพยาบาลเปาโล และโรงพยาบาลบีเอ็นเอชล้วนเป็นโรงพยาบาลที่มีการถือหุ้นโดยกรุงเทพดุสิตเวชการทั้งสิ้น และมีโรงพยาบาลในเครือข่ายทั้งหมด 58 โรงทั่วประเทศ^[5]https://investor.bdms.co.th/th/general/bdms-network

การเข้า (ไม่) ถึงโรงพยาบาลเอกชน

ภายใต้แรงจูงใจในการแสวงหากำไรของโรงพยาบาลเอกชน ทำให้ราคาค่ารักษาพยาบาลสูงขึ้นอย่างมากเมื่อเทียบกับโรงพยาบาลรัฐ งานวิจัยที่เปรียบเทียบราคาระหว่างโรงพยาบาลเอกชนและโรงพยาบาลรัฐสำหรับบริการผู้ป่วยฉุกเฉิน พบว่าเอกชนบางรายคิดราคาสูงกว่าถึง 60-400 เท่าตัว^[6]กองบรรณาธิการไทยรัฐ. 10 มกราคม 2562. โหดร้ายแทบหมดตัว ค่ารักษา รพ.เอกชน แพงเว่อร์ 600 เท่า รอยาแรงมาแก้. https://www.thairath.co.th/money/economics/thailand_econ/1466668

ราคาค่ารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลเอกชนยังมีความแตกต่างระหว่างโรงพยาบาลสูง ราวกับโรงพยาบาลสามารถตั้งราคาได้ตามอำเภอใจ ด้วยธรรมชาติที่ผู้ป่วยมีอำนาจต่อรองน้อยกว่าและโครงสร้างอุตสาหกรรมที่มีระดับการผูกขาดมากขึ้น ถึงแม้ว่ายา เวชภัณฑ์ และบริการทางการแพทย์จะเป็นสินค้าและบริการควบคุมราคาตั้งแต่ปี 2562

ในปีนั้นกรมการค้าภายในเริ่มเก็บข้อมูลราคากว่า 10,000 รายการ และพบว่าโรงพยาบาลเอกชนมีการตั้งราคาขายสูงเกินสมควรตั้งแต่ 30% ไปจนถึง 300%^[7]กองบรรณาธิการไทยรัฐ. 5 เมษายน 2562. “พาณิชย์” พบ รพ.เอกชนบางแห่ง คิดค่ายา สูงเกินจริง ตั้งแต่ 30-300%. https://www.thairath.co.th/money/economics/thailand_econ/1538176

หากท่านลองเข้าไปตรวจสอบในระบบค้นหาและเปรียบเทียบราคายาของกรมการค้าภายในตอนนี้ ก็จะพบว่ายาหลายชนิดมีความแตกต่างทางด้านราคาอย่างมาก เช่น ไทลินอล 500 มก. ซึ่งโรงพยาบาลมีราคาซื้อเฉลี่ย 0.75 บาท/เม็ด แต่มีราคาขาย 1-23 บาท/เม็ด^[8]ระบบค้นหาและเปรียบเทียบราคายาในโรงพยาบาลเอกชน กรมการค้าภายใน สืบค้นโดย 101 PUB เมื่อวันที่ 6 กุมภาพันธ์ 2568 ปัญหาดังกล่าวยังเกิดขึ้นกับบริการอื่น เช่น ค่าห้องพักฟื้น และค่าบริการตรวจ (Lab Test)

ระบบตรวจสอบราคาดังกล่าวเน้นการให้ข้อมูลแก่สาธารณะเพื่อทำการเปรียบเทียบ ชี้ให้ผู้ซื้อเห็นทางเลือกด้านราคา และอาศัยใช้การทดแทนด้านอุปสงค์เพื่อกดดันราคาลง แต่ด้วยข้อจำกัดทางด้านข้อมูลดังที่อธิบายข้างต้น การเปรียบเทียบและเลือกรักษาตามราคาจึงเป็นไปได้ยากสำหรับผู้ป่วย

ช่วงที่ผ่านมา คุณศุภจี สุธรรมพันธ์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงพาณิชย์ก็ได้พยายามออกมาตรการควบคุมราคายาในโรงพยาบาลเอกชน อย่างไรก็ตาม แม้จะเห็นว่ามีบางโรงพยาบาลตอบรับ แต่ก็เป็นเพียงการเปิดเผยราคายาซึ่งทำตามมาตรการเดิมอยู่แล้ว

และในการปฏิบัติจริงก็ยังคงมีความท้าทายอย่างมากอยู่ดี เพราะแม้ว่าจะใช้การควบคุมราคา ผู้กำกับดูแลก็ยังไม่อาจตรวจสอบปริมาณการให้บริการทางการแพทย์ที่ไม่จำเป็นหรือมีคุณค่าต่ำได้ในทางปฏิบัติ ทั้งนี้ การจ่ายยาที่มากหรือแพงเกินกว่าความจำเป็น ยังมีปัญหาผลประโยชน์ทับซ้อนของแพทย์และ/หรือโรงพยาบาลในการสั่งจ่ายยาด้วย จากการที่ตัวแทนการขายของบริษัทยาต่างๆ เข้าไปทำการตลาดกับแพทย์หรือโรงพยาบาลโดยตรง^[9]เรื่องดังกล่าวเป็นปัญหามาอย่างน้อยตั้งแต่ปี 2554 ดูเพิ่มเติมที่ สุภาพร ศรีตระกูลรัตน์. 29 กันยายน 2554. ผู้แทนยา – ปิดยอดให้ได้ อะไรก็ทำ. นิตยสาร … Continue reading)

บริการมีคุณค่าสูงหรือแค่ความหรูหราแฟนซี?

โรงพยาบาลเอกชนยังมีแนวโน้มทำการตลาดกับกลุ่มผู้มีกำลังซื้อสูง โดยลงทุนในเทคโนโลยีที่ดูล้ำสมัย ก่อสร้างสถานบริการให้ดูหรูหราน่าใช้บริการ ตลอดจนลงทุนในบุคลากรทางการแพทย์ เพื่อให้สามารถดูแลผู้ใช้บริการได้อย่างเต็มที่ แม้สิ่งเหล่านี้อาจทำให้ผู้ป่วยสนใจและหันมาใช้บริการเพิ่มมากขึ้น แต่ไม่ได้หมายถึงประสิทธิภาพโดยรวมของระบบสาธารณสุขที่เพิ่มขึ้น เครื่องมือราคาแพงอาจไม่ได้ช่วยให้การรักษาดีขึ้น แต่เป็นส่วนเสริมในด้านประสบการณ์การใช้บริการเสียมากกว่า รวมถึงอาคารและจำนวนเตียงที่ลงทุนไว้มหาศาลโดยเฉพาะในพื้นที่ที่มีกำลังซื้อ แต่อาจไม่ได้ตอบโจทย์เรื่องความสามารถในการเข้าถึงของประชาชนทั่วไป

ตัวอย่างหนึ่งที่เกิดขึ้นก่อนหน้านี้ (แม้จะไม่ใช่ในโรงพยาบาลเอกชน แต่ก็พยายามจะใช้เทคโนโลยีเพื่อเพิ่มราคา) คือ เหตุการณ์ที่แพทย์กดดันให้คนไข้ใช้วิธีการผ่าตัดแบบพิเศษ ที่ใช้หุ่นยนต์ช่วยในปฏิบัติการ ซึ่งเป็นเทคโนโลยีที่กล่าวอ้างว่าจะมีความแม่นยำและดีต่อผู้ป่วยมากกว่า แต่ในกรณีของการผ่าตัดจำนวนมากแล้วนั้น การใช้เทคโนโลยีเช่นนี้อาจไม่ได้ช่วยให้ผลลัพธ์ทางสุขภาพที่ดียิ่งขึ้น เพียงแต่ทำให้เกิดต้นทุนและหนี้สินต่อตัวผู้ป่วยแทน^[10]https://www.isranews.org/article/isranews-news/143996-isr-103.html

การลงทุนเพื่อการพัฒนาเทคโนโลยีตลอดจนยารักษาโรคยังอาจได้รับอิทธิพลด้านการตลาดจากกลุ่มผู้มีกำลังซื้อสูงเช่นนี้อีกชั้นหนึ่ง ซึ่งทำให้ผู้จัดหาสินค้าและบริการ (supplier) ของโรงพยาบาลเกิดการพัฒนาเทคโนโลยีที่ไม่จำเป็นหรือไม่ได้เป็นประโยชน์ต่อสาธารณะ ขณะที่เทคโนโลยีที่มีความสำคัญกลับไม่มีแรงจูงใจให้มีผู้พัฒนาหรือผลิตขึ้น^[11]สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์. รัฐและเอกชนเพื่อสุขภาพ: แนวคิด ข้อควรระวัง และข้อเสนอ. วารสารการวิจัยระบบสาธารณสุข. ปีที่ 5 ฉบับที่ 4. 2540.

 (ความไร้?) ระบบกำกับดูแลโรงพยาบาลเอกชน

ปัญหาที่ยังพบได้ข้างต้นอย่างต่อเนื่อง ชวนให้ตั้งคำถามถึงแนวทางการส่งเสริมและการกำกับดูแลโรงพยาบาลเอกชนของภาครัฐ

สำหรับการดำเนินงานของแพทย์ซึ่งเป็นผู้มีอำนาจตัดสินใจในการรักษาหลัก พระราชบัญญัติวิชาชีพเวชกรรมเป็นกรอบในการกำกับดูแลการดำเนินงานหลัก ซึ่งใช้แนวทางการกำกับดูแลวิชาชีพกันเองผ่านแพทยสภา และใช้จรรยาบรรณแพทย์เป็นหลักให้แพทย์ไม่อาจหาประโยชน์จนเกินเลยโดยไม่สนใจผลลัพธ์ทางสุขภาพของผู้ป่วยได้ แต่มีข้อกังขาเรื่องความเป็นตัวแทนและผลประโยชน์ที่อาจเน้นการปกป้องแพทย์ด้วยกันเองจนละเลยสวัสดิภาพของผู้ป่วยอย่างที่ควรจะเป็น รวมถึงการมีกรรมการที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับภาคเอกชนมากขึ้นเรื่อยๆ จนไม่อาจทัดทานระบบ ‘แพทย์พาณิชย์’ ตั้งแต่การวางและตรวจสอบมาตรฐานคุณภาพการให้บริการ^[12]ปกป้อง จันวิทย์ และตะวัน มานะกุล. กลไกการกำกับดูแลผู้ประกอบวิชาชีพแพทย์ในประเทศไทย: สภาพการณ์ ปัญหา และข้อเสนอเพื่อการปฏิรูป. 2556. ทั้งนี้ การกำกับดูแลเฉพาะวิชาชีพแพทย์ก็อาจไม่เพียงพอเมื่อมีบุคลากรทางการแพทย์ตลอดจนองค์กรแวดล้อมจำนวนมากที่มีส่วนในการตัดสินใจในการรักษาผู้ป่วยด้วย

ขณะเดียวกัน การบริหารโรงพยาบาลเอกชนถูกกำกับดูแลตามพระราชบัญญัติสถานพยาบาล แต่ก็มีข้อกังขาถึงขีดความสามารถในการตรวจสอบตลอดจนธรรมาภิบาล กระทรวงสาธารณสุขมักจะตรวจสอบได้เฉพาะปัจจัยนำเข้า (input) แต่ไม่สามารถตรวจสอบกระบวนการดำเนินงานและผลลัพธ์อย่างมีประสิทธิผลได้

นอกจากนี้ ยา เวชภัณฑ์ และบริการทางการแพทย์ยังเป็นสินค้าและบริการควบคุมตามพระราชบัญญัติว่าด้วยราคาสินค้าและบริการ กระนั้น การเปิดเผยข้อมูลราคายาเป็นไปตามบัญชีเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต มีสิทธิทุกที่ (Universal Coverage Emergency Patients: UCEP) และบัญชีข้อมูลยาและรหัสยามาตรฐานไทยเท่านั้น ซึ่งอาจไม่เพียงพอให้เกิดการเข้าถึงการรักษาด้วยราคาที่เป็นธรรม^[13]โครงการสุขภาพคนไทย. การควบคุมโรงพยาบาลเอกชน: นโยบายสุขภาพปะทะทุนนิยมการแพทย์. สุขภาพคนไทย 2563. สถาบันวิจัยประชากรและสังคม มหาวิทยาลัยมหิดล. 2563. และยังไม่มีกลไกในการกำกับดูแลนอกจากการเปิดเผยข้อมูลซึ่งไม่เพียงพอให้เกิดแรงกดดันในการลดราคาได้

การทำหน้าที่ปิดช่องว่างทางการเงินและช่วยกำกับดูแลการรักษาของประกันสุขภาพ

ปัญหาค่ารักษาพยาบาลแพงในโรงพยาบาลเอกชนนั้นอาจบรรเทาลงได้ หากธุรกิจประกันสุขภาพภาคเอกชนสามารถช่วยให้ประชาชนบริหารความเสี่ยงเพื่อจำกัดความเสียหายในวันที่เจ็บป่วย แต่ประกันภาคเอกชนก็ยังมีปัญหาด้านการเข้าถึงมาโดยตลอด ทั้งจากค่าเบี้ยประกันที่มีราคาแพง ความไม่ครอบคลุมของประกันต่อค่าใช้จ่าย การยกเว้นค่ารักษาในบางโรคหรือการมีเงื่อนไขในการให้บริการมาก รวมถึงยังมีเหตุการณ์ปฏิเสธการชดใช้ค่าสินไหมทดแทนเกิดขึ้นบ่อยครั้ง

ในปี 2568 คณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) และสมาคมประกันชีวิตไทยยังปรับเงื่อนไขสำหรับประกันสุขภาพให้ผู้ป่วยต้องมีส่วนร่วมจ่าย (copayment) ในกรณีที่มีการเรียกค่าสินไหมมาก ซึ่งเป็นการลดสิทธิประโยชน์ที่ผู้เอาประกันได้รับ โดยเปลี่ยนจากการกระจายความเสี่ยงจากผู้ทำประกันจำนวนมากมาเป็นการบริหารจัดการความเสี่ยงรายบุคคลมากยิ่งขึ้น ซึ่งผิดจากหลักการทำธุรกิจประกันเดิม และยังอาจมิได้ลดค่าเบี้ยประกันให้สอดคล้อง

แม้ว่าการร่วมจ่ายโดยผู้ป่วยอาจช่วยลดการเข้าโรงพยาบาลหรือการเลือกรักษาในทางที่แพงโดยไม่จำเป็นได้บ้าง แต่การตัดสินใจ (รวมถึงการบอกว่าผู้ป่วยมีทางเลือกใดบ้าง) ก็มาจากตัวของแพทย์ที่กำลังให้บริการในบริบทของโรงพยาบาลเอกชนแสวงหากำไร การที่ผู้ป่วยสามารถเบิกประกันสุขภาพได้ก็ทำให้เกิดกรณีที่โรงพยาบาลเสนอบริการเพิ่มขึ้นและคิดราคาแพงขึ้นด้วย จนค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยที่มีประกันอาจไม่ได้ลดลงรวมถึงทำให้ต้นทุนสุขภาพของทั้งระบบสูงขึ้น ดังเช่นกรณีที่ผู้ป่วยเข้ารับบริการรักษาสุขภาพในโรคเดียวกันโดยมีครั้งที่เบิกประกันและครั้งที่ไม่เบิกประกัน แม้ว่าจะมีอาการป่วยในลักษณะเดิม แต่เมื่อเบิกประกันสุขภาพ โรงพยาบาลกลับคิดค่าบริการแพงขึ้น จนต้องจ่ายส่วนเพิ่มเท่ากับตอนที่ไม่ได้เบิก^[14]https://www.tcc.or.th/private-hospital-expensive/

หากระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและระบบประกันสังคมสามารถให้สิทธิ์รักษาพยาบาลอย่างครอบคลุมและมีคุณภาพ ก็สามารถทดแทนประกันภาคเอกชนและทำให้ผู้ป่วยเผชิญความเสี่ยงน้อยลงได้ แต่ขณะนี้ยังมิได้เป็นเช่นนั้น

แม้ว่าในปัจจุบันจะพยายามขยายให้ผู้ป่วยสามารถเบิกจ่ายในสถานพยาบาลเอกชนขั้นปฐมภูมิ ผ่านคลินิกชุมชนอบอุ่นได้แล้ว แต่ก็ยังไม่อาจเป็นทางเลือกทดแทนสำหรับผู้ป่วยของโรงพยาบาลเอกชนได้ โดยหลายโรงพยาบาลได้ปฏิเสธการเข้าร่วมกับหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไปแล้ว โดยให้เหตุผลว่าเกณฑ์การรักษาขั้นพื้นฐานที่กำหนดรายการและราคาที่เบิกจ่ายได้ยังอาจไม่สอดคล้องกับแนวทางของภาคเอกชน (โดยเฉพาะเมื่อรัฐเป็นผู้ซื้อหลักแล้วมีอำนาจต่อรองเพื่อลดราคา) ในอีกทางหนึ่ง การขยายประกันสุขภาพถ้วนหน้าก็ยังถูกต่อต้านจากหลายฝ่าย ด้วยเหตุผลว่าจะทำให้เกิดการใช้บริการมากเกินความจำเป็น และทำให้ปัญหางบประมาณและภาระงานของบุคลากรหนักขึ้นกว่าเดิม^[15]ปกป้อง จันวิทย์ และตะวัน มานะกุล. กลไกการกำกับดูแลผู้ประกอบวิชาชีพแพทย์ในประเทศไทย: สภาพการณ์ ปัญหา และข้อเสนอเพื่อการปฏิรูป. 2556.

นโยบายรัฐมุ่งเพิ่มรายได้เอกชน บนต้นทุนระบบสุขภาพภาครัฐ?

การขยายตัวของการบริการสุขภาพภาคเอกชนยังนำมาซึ่งการดึงดูดทรัพยากรออกจากภาครัฐไปสู่ภาคเอกชน โดยเฉพาะบุคลากรทางการแพทย์ เนื่องด้วยบุคลากรทางการแพทย์มีจำกัด ทำให้เกิดการแย่งชิงทรัพยากรกันระหว่างภาครัฐและเอกชน ซึ่งเอกชนพร้อมให้ค่าตอบแทนที่สูงจากความต้องการสร้างชื่อเสียงในฐานะผู้เชี่ยวชาญในการรักษาโรคเฉพาะ และการให้บริการแก่ผู้มีกำลังซื้อสูงเป็นหลัก บุคลากรทางการแพทย์ซึ่งมีรายได้เพิ่มขึ้นจากการทำงานกับภาคเอกชน ก็อยากอยู่ในระบบรัฐน้อยลง เกิดภาวะ ‘สมองไหล’ มาอย่างน้อยตั้งแต่ทศวรรษ 2540^[16]ธเรศ กรัษนัยรวิวงค์ และคณะ. ธุรกิจโรงพยาบาลเอกชนไทยระหว่าง พ.ศ. 2543-2546 ข้อเสนอเชิงนโยบายเพื่อการพัฒนาที่ยั่งยืน. นนทบุรี: กองการประกอบโรคศิลปะ … Continue reading นำมาซึ่งความอ่อนแอลงของบริการสุขภาพภาครัฐ และเกิดการพยายามหารายได้แข่งกับเอกชน เพื่อให้ยังคงรักษาบุคลากรทางการแพทย์ไว้ได้ โดยเฉพาะการสร้างคลินิกพิเศษนอกเวลาและโรงพยาบาลนานาชาติ^[17]สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์. ‘รัฐต้องมีบทบาทในระบบบริการสาธารณสุข’ ไม่ได้แปลว่า ‘รัฐต้องทำเอง’ (ตอนจบ). The101.world. 2022. https://www.the101.world/healthcare-system-in-thailand-end/ ซึ่งอาจไม่ได้ทำให้การเข้าถึงระบบสาธารณสุขโดยรวมของไทยดีขึ้น

นโยบายของรัฐอย่างการท่องเที่ยวเชิงการแพทย์ (medical tourism) และการเป็นศูนย์กลางทางการแพทย์ (medical hub) มุ่งเน้นให้โรงพยาบาลของไทยขึ้นทะเบียนมาตรฐาน และดึงดูดชาวต่างชาติเข้ามาใช้บริการทางการแพทย์ในประเทศไทย แม้จะมีความมุ่งหวังที่ดีในการพัฒนาเศรษฐกิจ แต่ก็อาจยิ่งตอกย้ำแนวคิดทุนนิยม ให้จัดสรรทรัพยากร (สาธารณะ) เพื่อดูแลกลุ่มผู้มีกำลังซื้อทั้งคนไทยและชาวต่างชาติมากยิ่งขึ้น ซึ่งอาจทำให้ระบบสาธารณสุขของไทยยิ่งเข้าถึงโดยคนไทยส่วนใหญ่ได้น้อยลง แม้ว่าจะเป็นผู้จ่ายภาษีเพื่อผลิตบริการสาธารณสุขและผลิตแพทย์ส่วนหนึ่งก็ตาม

นอกจากนั้น รัฐบาลยังเริ่มสนับสนุนให้เกิดการแพทย์ทางไกล (telemedicine) ซึ่งเริ่มมีผู้พัฒนาแพลตฟอร์มสำหรับการแพทย์มาให้บริการกับผู้ป่วยมากยิ่งขึ้น ซึ่งแม้จะเป็นทางเลือกใหม่ที่อาจเพิ่มความสะดวกและลดความแออัดในการใช้บริการโรงพยาบาลได้ แต่เมื่อแพลตฟอร์มมีขนาดใหญ่ก็จะทำให้เกิดอำนาจตลาดได้อย่างรวดเร็วกว่ากลไกตลาดทั่วไป และอาจลดทอนการเข้าถึงบริการสุขภาพของประชาชนในระยะยาว โดยเฉพาะสังคมไทยที่มีความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึงดิจิทัล (digital divide) สูงทั้งด้านอุปกรณ์ และทักษะการใช้งาน^[18]สำนักงานคณะกรรมการดิจิทัลเพื่อเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ. Thailand Digital Outlook 2023.

ปักหมุดนโยบาย ให้โรงพยาบาลเอกชนเป็นส่วนหนึ่งของระบบสุขภาพที่เป็นธรรม

การพัฒนาบริการสุขภาพควรเกิดขึ้นเพื่อให้ทุกคนมีโอกาสเข้าถึงบริการสุขภาพที่มีคุณภาพได้อย่างทั่วถึงได้มากที่สุด ซึ่งนอกจากจะทำให้เกิดบริการสุขภาพที่มีคุณภาพและได้มาตรฐานขึ้นแล้ว จะต้องทำให้คนต่างสถานะทางสังคมและเศรษฐกิจเข้าถึงบริการที่ทัดเทียมกันด้วย กล่าวคือ ต้องทำให้เกิดความเป็นธรรมทางสุขภาพ (Health Equity)^[19]Marmot, Michael; Sharon Friel; Ruth Bell; Tanja A J Houweling; Sebastian Taylor. Closing the Gap in a Generation: Health Equity through Action on the Social Determinants of Health. Lancet 2008. 272:1661-69.

ประชาชนควรมีโอกาสเข้าถึงผลลัพธ์ทางสุขภาพที่เป็นธรรม เช่น การรักษาที่มีประสิทธิภาพ บริการเหมาะสม ไม่มีบริการสุขภาพที่คุณค่าต่ำ (low-value care) ไม่ต้องเผชิญกับการปฏิบัติโดยมิชอบ (malpractice) การรักษาได้มาตรฐาน ราคาเป็นธรรม รวมถึงได้รับบริการป้องกันโรคและส่งเสริมสุขภาพ

ความเป็นธรรมยังต้องคำนึงถึงการจัดสรรทรัพยากรด้วย กล่าวคือ ต้องทำให้ภาคเอกชนเป็นส่วนหนึ่งในระบบสุขภาพที่เป็นธรรม มิใช่การใช้และดึงทรัพยากรสาธารณะจนทำให้บริการภาครัฐอ่อนแอลง และจะต้องทำให้ระบบสุขภาพที่เป็นธรรมนี้สามารถดำเนินงานอยู่ได้ด้วยทรัพยากรที่เพียงพอและยั่งยืน

หากผู้กำหนดนโยบายต้องการทำให้การพัฒนาของระบบบริการสุขภาพของโรงพยาบาลเอกชนมีส่วนเพิ่มความเป็นธรรมให้แก่ระบบสุขภาพของไทยดังที่คาดหวัง มีความจำเป็นต้องชวนให้ตั้งคำถามถึงข้อจำกัดของกลไกการอภิบาลระบบสุขภาพของประเทศไทยที่มีอยู่ รวมทั้งโอกาสในการพัฒนากรอบแนวทางเพื่อส่งเสริมและกำกับดูแลการให้บริการสุขภาพในโรงพยาบาลเอกชน

101 PUB ได้ร่วมทีมกับคณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล เริ่มทำโครงการศึกษาระยะ 1 ปี กับสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) เพื่อตั้งต้นหาคำตอบของการแก้ปัญหาเชิงระบบนี้ โดยจะทำการวิเคราะห์ช่องว่างแห่งความคาดหวัง (expectation gap analysis) เพื่อเปลี่ยนแนวปฏิบัติในโรงพยาบาลเอกชนปัจจุบันไปสู่แนวปฏิบัติที่จะทำให้เกิดผลลัพธ์ที่พึงประสงค์

แนวปฏิบัติเหล่านี้ ไม่ได้เกิดขึ้นโดยเป็นการตัดสินใจของแพทย์บางคนหรือผู้บริหารบางส่วน แต่เกิดจากปัจจัยแวดล้อมที่ล้วนมีส่วนต่อการตัดสินใจและปฏิบัติ ไม่ว่าจะเป็นระบบบริหารจัดการและการกำกับดูแลโรงพยาบาลเอกชนและบริการที่เกี่ยวข้อง ความร่วมมือระหว่างรัฐบาลกลางและรัฐบาลท้องถิ่น การบูรณาการการคลังสุขภาพภาครัฐและเอกชน ความร่วมมือในการจัดบริหารสุขภาพระหว่างรัฐและเอกชน (healthcare PPP model) การเพิ่มความสามารถคนและหน่วยงานในระบบ (capacity building) นอกจากนั้น การปรับเปลี่ยนโครงสร้างแรงจูงใจไม่อาจทำเฉพาะผู้ให้บริการและผู้กำกับดูแลเพียงเท่านั้น แต่จำเป็นต้องเพิ่มพลังให้กับผู้รับบริการรวมถึงภาคประชาสังคมด้วย จึงจำเป็นต้องการประสานเครือข่ายชุมชนและอาสาสมัครชุมชน การมีกลไกเพิ่มพลังให้ผู้บริโภครู้เท่าทันในการรับบริการมากยิ่งขึ้น ตลอดจนแนวทางการส่งเสริมให้มีภาคประชาสังคมร่วมตรวจสอบ (watchdog)

101 PUB ขอเชิญชวนทุกคนร่วมเดินบนเส้นทางการเปลี่ยนแปลงนี้ เพื่อสร้างระบบสุขภาพที่เป็นธรรมสำหรับคนไทยทุกคน ไม่ว่าท่านจะเป็นผู้ประสบปัญหา หรือเห็นแนวทางแก้ไข ก็อยากชวนให้ร่วมส่งเสียง ให้ความเห็น ส่งหลักฐาน ให้ข้อเสนอแนะเกี่ยวกับการทำงานวิจัย ตลอดจนข้อเสนอแนะเชิงนโยบายเข้ามาได้ที่ [email protected] เพื่อเป็นข้อมูลให้กับทีมงานในการวิเคราะห์เรื่องดังกล่าว และตั้งต้นวางระบบกำกับดูแลและการส่งเสริมโรงพยาบาลเอกชนให้เป็นส่วนหนึ่งของการสร้างระบบสุขภาพที่เป็นธรรม