ถอดบทเรียน ‘ฟอกไตฟรี’: เพิ่มสิทธิบัตรทองอย่างไรให้ผู้ป่วยได้ประโยชน์สูงสุด

วันเลือกตั้งใกล้ขึ้นมาทุกที หลายพรรคเริ่มเร่งจูงใจประชาชนด้วยนโยบายต่างๆ เนื่องจากสุขภาพถือเป็นความเสี่ยงสำคัญในชีวิตคนไทย ‘นโยบายด้านสุขภาพ’ จึงเป็นหนึ่งในนโยบายด้านคุณภาพชีวิตที่ผู้คนให้ความสำคัญเป็นลำดับแรกๆ

ก่อนมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าภาระค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลเป็นสาเหตุหลักที่ประชาชนต้องกู้หนี้ยืมสิน หรือขายที่ดินเพื่อให้สามารถเข้าถึงบริการสุขภาพโดยการเข้ามาของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือสิทธิบัตรทอง 30 บาทรักษาทุกโรค ส่งผลให้อัตราอุบัติการณ์ของครัวเรือนล้มละลายจากการจ่ายค่ารักษาพยาบาล (catastrophic health expenditure) ลดลงอย่างต่อเนื่อง^[1]NHSO, “Financial Protection: Catastrophic Health Expenditure,” National Health Security Office (NHSO), Last modified September 5, 2024, https://www.nhso.go.th/en/component/content/article/financial-protection-catastrophic-health-expenditure?catid=58&Itemid=344#:~:text=%20Home.%20%20News%20&%20Events.

สิทธิบัตรทองจึงอยู่คู่กับสังคมไทยมากว่าสองทศวรรษ และถูกดึงกลับมาใช้ในทุกการเลือกตั้งภายใต้การขยายขอบเขตสวัสดิการให้ครอบคลุมในโรคต่างๆ ตามบริบทของสังคมในแต่ละยุค

ปัจจุบันคนไทยเผชิญกับโรคไตในอัตราที่สูงขึ้นและเกิดในวัยที่เร็วกว่าเดิม ส่งผลให้ ‘สิทธิฟอกไตฟรี’ กลายเป็นนโยบายด้านสุขภาพที่มีความสำคัญมากขึ้น เนื่องจากการฟอกไตมีต้นทุนสูงจนถูกผลักดันให้เป็นสิทธิภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพ แต่กลับถูกปรับเปลี่ยนแนวทางมาแล้วหลายครั้งตามบริบททางการเมือง แรงกดดันทางสังคม และงบประมาณ โดยเฉพาะการนำสิทธิฟอกไตมาใช้เป็นนโยบายจูงใจในระยะสั้น ก่อให้เกิดผลกระทบเชิงลบและความสูญเสียที่ไม่ได้ถูกคาดการณ์ไว้ล่วงหน้า

การเปิดให้ผู้ป่วย ‘เลือกเอง’ ภายใต้ข้อมูลและความเข้าใจที่ไม่ครบถ้วน ในบริบทที่ภาคเอกชนมีอำนาจเหนือกว่า กลับไม่ได้เพิ่มเสรีภาพในการตัดสินใจอย่างแท้จริง^[2]ดูเพิ่มเติม: ฉัตร คำแสง, “นับหนึ่งระบบกำกับดูแลโรงพยาบาลเอกชน เพื่อสร้างผลลัพธ์ทางสุขภาพที่เป็นธรรม,” 101 Public Policy Think Tank, 6 มกราคม 2026, https://101pub.org/health-equity-by-private-hospital/ แต่ยิ่งซ้ำเติมความเสี่ยงของผู้ป่วยแทน เมื่อผู้ให้บริการถือครองข้อมูล ความเชี่ยวชาญ และแรงจูงใจทางกำไร การเลือกของผู้ป่วยจึงมักถูกชี้นำโดยคำแนะนำที่ไม่สมดุล มากกว่าความจำเป็นทางการแพทย์ ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นคือการรักษาที่เกินจำเป็น ค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้น และคุณภาพการดูแลที่อาจแย่ลงทั้งต่อผู้ป่วยและต่อระบบสุขภาพโดยรวม

101 PUB ชวนถอดบทเรียนจากนโยบายฟอกไตฟรี การขยายสิทธิรักษาฟรีภายใต้ระบบบัตรทองไม่อาจพิจารณาเพียงความครอบคลุมทางนโยบายเท่านั้น แต่ต้องคำนึงถึงความยั่งยืนของระบบในระยะยาว เพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้ประชาชนตกอยู่ภายใต้นโยบายที่เน้นการ ‘เปิดสิทธิฟรีทั้งหมด’ โดยไม่ประเมินต้นทุน ความสมดุล และผลกระทบต่อระบบสุขภาพโดยรวม

‘ไต’ แลนด์: คนเป็นโรคไตมาก แต่สิทธิรักษาเปลี่ยนไปมา

‘โรคไตเรื้อรัง’ (chronic kidney disease; CKD) เป็นหนึ่งในโรคที่ส่งผลกระทบต่อชีวิตคนไทยอย่างกว้างขวาง จากข้อมูลคลังข้อมูลด้านการแพทย์และสุขภาพของกระทรวงสาธารณสุขระบุว่ามีจำนวนผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มารับบริการที่โรงพยาบาลปีละกว่า 1 ล้านราย^[3]HDC, “จำนวนผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มารับบริการที่โรงพยาบาล จำแนกตาม Stage (Work Load),” ระบบคลังข้อมูลด้านการแพทย์และสุขภาพ (HDC), 15 มกราคม … Continue reading โดยมีอัตราเพิ่มขึ้นในทุกปีและคาดการณ์ว่าอาจมีจำนวนผู้ป่วยมากกว่า 8 ล้านรายทั่วประเทศ นอกจากนี้แม้จะถูกนับว่าเป็นโรคเป็นโรคไม่ติดต่อ (NCDs) ที่ร้ายแรงอับดับ 3 ในปี 2021 แต่เมื่อสำรวจภาพรวมในรอบ 30 ปีที่ผ่านมาถือว่าไตเรื้อรังมีการสูญเสียปีสุขภาวะ^[4]ปีสุขภาวะที่สูญเสีย (Disability adjusted life years: DALYs) เป็นดัชนีวัดสถานะสุขภาพของประชากร โดยวัดการสูญเสียทางสุขภาพจากความ เจ็บป่วย พิการ … Continue reading เพิ่มขึ้นมากที่สุด โดยสูงกว่าโรคมะเร็งและโรคหลอดเลือดหัวใจ

โรคไตเรื้อรังสามารถแบ่งออกเป็น 5 ระยะ เมื่อผู้ป่วยเข้าสู่ระยะที่ 5 หรือเป็นโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย (end-stage kidney disease; ESKD) จึงจำเป็นต้องใช้วิธีการรักษาด้วยการบำบัดทดแทนไตวิธีใดวิธีหนึ่งเพื่อให้ไตสามารถทำงานต่อไป โดยจากรายงานประจำปีของ The United States Renal Data System (USRDS) พบว่าประเทศไทยมีอัตราผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษา ESKD รายใหม่มากเป็นอันดับ 8 ของโลก^[5]USRDS, “2025 Annual Report,” USRDS, Last modified 2025, https://usrds-adr.niddk.nih.gov/2025/end-stage-renal-disease/11-international-comparisons

ประเทศไทยเริ่มเปิดสิทธิในการบำบัดทดแทนไตครั้งแรกในปี 2008^[6]มติชน, “มหากาพย์เรื่อง ‘ล้างไตฟรี’ ในระบบบัตรทอง (1),” มติชน, 3 พฤศจิกายน 2025, https://www.matichon.co.th/local/quality-life/news_5439057 โดยเป็นการฟอกไตทางช่องท้อง (peritoneal dialysis; PD) ภายใต้หลักประกันสุขภาพแห่งชาติฟรีเป็นทางเลือกแรก (PD First) โดยกรณีที่มีข้อบ่งชี้ว่าไม่สามารถฟอกไตทางช่องท้องได้ จึงจะสามารถการฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียม^[7]การฟอกไตประกอบด้วย 2 วิธีหลัก ได้แก่ การล้างไตทางช่องท้องและการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม … Continue reading (hemodialysis: HD) ดังนั้นหากผู้ป่วยไม่สมัครใจฟอกไตทางช่องท้องและแพทย์ไม่เห็นถึงความจำเป็นในการฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียมแต่ต้องการเลือกทำ จึงต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายด้วยตนเอง

จุดเริ่มต้นของการเปลี่ยนแปลงนโยบายไปสู่ทางเลือกของผู้ป่วยมาจากเสียงเรียกร้องของประชาชน แม้ที่ผ่านมามีผู้ป่วยจำนวนหนึ่งที่มีปัญหากับการฟอกไตทางช่องท้อง ไปจนถึงตั้งใจทำให้ตนเองติดเชื้อเพื่อให้เข้าเกณฑ์การฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียมได้ อย่างไรก็ตาม ปัญหาได้ถูกขับเคลื่อนอย่างรวดเร็วในปี 2020 จากการลงพื้นที่ในจังหวัดนครพนมของนายอนุทิน ชาญวีรกูล รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขในขณะนั้น โดยมีการยื่นหนังสื่อเรียกร้องจากกลุ่มผู้ป่วยที่เดือดร้อนจากการจ่ายค่าฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมด้วยตนเอง (HD Self pay) จำนวน 6,000 คน^[8]ยศ ตีระวัฒนานนท์ และคณะ, การถอดบทเรียนเพื่อนำไปสู่ข้อเสนอแนะ เพื่อพัฒนานโยบายการบำบัดทดแทนไต ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (Kidney Replacement Therapy … Continue reading)

นโยบายเปลี่ยนแปลงสู่การมอบทางเลือกให้แก่ผู้ป่วยในปี 2022 ด้วยการผลักดันของนายอนุทิน ชาญวีรกูล รองนายกรัฐมนตรีและรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขภายใต้รัฐบาลพลเอกประยุทธ์ จันทร์โอชาโดยใช้เวลาจากการเตรียมการไม่ถึง 1 ปีและมีการตัดสินใจออกมาตรการอย่างรวดเร็วในการประกาศใช้ในวันที่ 1 กุมภาพันธ์ โดยขยายสิทธิแก่ผู้ป่วยให้สามารถฟอกไตวิธีใดก็ได้โดยไม่เสียค่าใช้จ่ายเพิ่มเติม^[9]ThaiHealth Official, “เพิ่มสิทธิผู้ป่วยไต เลือกวิธีฟอกไตฟรี เริ่ม 1 ก.พ.,” สสส., 28 มกราคม 2565, … Continue reading ในปีถัดมานายอนุทินยังคงผลักดันประเด็นเรื่องสิทธิในการฟอกไตอย่างต่อเนื่องผ่านนโยบายของพรรคภูมิใจไทยในเรื่องการศูนย์ฟอกไตฟรีทุกอำเภอก่อนการเลือกตั้งปี 2023

นโยบายฟอกไตฟรีเกิดการเปลี่ยนแปลงอีกครั้ง ในปี 2024 สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ภายใต้รัฐบาลแพทองธาร ชินวัตร ประกาศให้การฟอกไตทางช่องท้องกลับมาเป็นทางเลือกแรกอีกครั้ง จากผลกระทบด้านงบประมาณและอัตราการเสียชีวิตภายใน 2 ปีที่เกิดขึ้น จนกระทั่งในปี 2025 ที่นายอนุทิน ชาญวีรกูล ขึ้นมาเป็นนายกรัฐมนตรี จึงมีการประกาศจะนำสิทธิการฟอกไตฟรีทั้งหมดกลับมาภายใน 2 เดือน^[10]https://www.nhso.go.th/th/communicate-th/thnewsforperson/2025-11-08-10-21-17 แต่ท้ายที่สุดมีการยุบสภาก่อนที่จะมีการผลักดันนโยบายดังกล่าวจนถึงที่สุด

การปรับเปลี่ยนขอบเขตสิทธิการฟอกไตฟรีที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง ส่งผลให้ทั้งผู้ป่วยและบุคลากรทางการแพทย์ต้องปรับตัวตามนโยบายที่เปลี่ยนแปลงไปมา อย่างไรก็ตาม คำถามสำคัญคือ การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวก่อให้เกิดประโยชน์ต่อประชาชนอย่างแท้จริงหรือไม่ และนโยบายในรูปแบบใดจึงจะถือว่าเหมาะสมที่สุด

ฟอกไตแต่ละแบบต้นทุนต่างกัน

การฟอกไตแบบไหนที่ดีกว่า? หนึ่งในข้อโต้เถียงสำคัญและมีอิทธิพลสำคัญต่อการเลือกรูปแบบวิธีการรักษาของผู้ป่วยที่เป็นโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย โดยการทำงานของไตอยู่ในภาวะน้อยกว่าร้อยละ 15 ทำให้ต้องดำเนินการรักษาด้วยการบำบัดทดแทนไตเพื่อทำหน้าที่ขับของเสียในร่างกายแทนไตที่เสียไป^[11]รศ.นพ.สุรศักดิ์ กันตชูเวสศิริ, “ไตวายเรื้อรัง ระยะสุดท้ายควรเลือกรักษาอย่างไร,” RAMA Channel, 17 ตุลาคม 2023, … Continue reading

การบำบัดทดแทนไตแบ่งออกเป็น 4 วิธีหลัก ได้แก่ การฟอกไตผ่านช่องท้อง (PD) การฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียม (HD) การผ่าตัดปลูกถ่ายไต (kidney transplantation; KT) และการรักษาแบบประคับประคอง (palliative care) ในปัจจุบันการปลูกถ่ายไตจำเป็นต้องได้รับบริจาค ส่วนการรักษาแบบประคับประคอง คือดูแลการเน้นคุณภาพชีวิตผู้ป่วยเป็นหลักโดยไม่ได้เน้นการรักษาที่ไต ดังนั้นการฟอกไตจึงเป็นวิธีหลักที่ถูกใช้ในปัจจุบัน

การฟอกไตด้วยวิธีการล้างผ่านช่องท้อง (PD) เป็นการกรองของเสียออกจากเลือดผ่านการใช้สายท่อล้างไตใส่น้ำยาล้างไตเข้าไปผ่านเยื่อบุช่องท้อง โดยแพทย์จะเตรียมการผู้ป่วยด้วยสายท่อเข้าไปในช่องท้องก่อน เพื่อให้สามารถใส่น้ำยาเข้าไปในช่องท้องผ่านสายและปล่อยออก โดยจะมีการเปลี่ยนน้ำยาในแต่ละรอบ วิธีนี้ผู้ป่วยจะทำเอง แบ่งออกเป็น 2 ประเภท คือ แบบอัตโนมัติ (Automated Peritoneal Dialysis; APD) ทำในเวลากลางคืนใช้เครื่องล้างไตเชื่อมกับสายท่อล้างไตและมีการปล่อยน้ำยาเข้า-ออกอัตโนมัติทำให้ใช้ชีวิตได้ปกติในตอนกลางวัน และแบบต่อเนื่อง (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis; CAPD) ที่ใช้แรงโน้มถ่วงในการเติมน้ำยาเข้า-ออกจากช่องท้อง ทำวันละ 3-4 ครั้ง^[12]My Kidney Journey, “การล้างไตทางช่องท้อง (PD) ที่บ้าน,” My Kidney Journey, … Continue reading โดยค่าใช้จ่ายอยู่ที่ประมาณเดือนละ 20,000–30,000 บาท/คน^[13]ทีมงาน The Medicative, “ฟอกไตคืออะไร? เจาะลึกทุกเรื่องที่ต้องรู้ พร้อมวิธีเลือกการฟอกไตที่เหมาะกับคุณ,” The Medicative, 14 กันยายน 2025, https://www.themedicative.co/kidney-health-care/dialysis-types-options-care/

การฟอกไตด้วยวิธีการฟอกเลือดด้วยเครื่องฟอกไตเทียม (HD) เป็นการขจัดของเสียและน้ำออกจากเลือดผ่านทางเส้นเลือด โดยจำเป็นต้องผ่าตัดเส้นฟอกเลือดหรือการเชื่อมเส้นเลือดดำเข้ากับเส้นเลือดแดงที่แขน ประกอบด้วยสองรูปแบบได้แก่ arteriovenous fistular (AVF) หรือ arteriovenous graft (AVG) หรือในกรณีฉุกเฉิน จะใช้สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางชนิดไม่ฝังใต้ผิวหนังในบริเวณคอ อกด้านบน หรือบริเวณขาหนีบ (non-tunneled CVC) โดยการฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียมนี้ผู้ป่วยต้องทำ 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์ ทำครั้งละ 3-5 ชั่วโมง^[14]My Kidney Journey, “การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมที่ศูนย์ไตเทียม,” My Kidney Journey, https://th.mykidneyjourney.com/th/in-centre-hemodialysis โดยค่าใช้จ่ายอยู่ที่ประมาณเดือนละ 36,000 – 39,000 บาท/คน^[15]คำนวณจากค่าใช้จ่าย ครั้งละ 1,500–3,000 บาทต่อคน

การฟอกไตแต่ละแบบภาระตกอยู่ที่แต่ละฝ่าย เนื่องจากมีข้อจำกัดและวิธีที่แตกต่างกัน โดยการฟอกไตผ่านช่องท้องผู้ป่วยต้องทำเองที่บ้าน ส่วนการฟอกไตผ่านเครื่องไตเทียมผู้ป่วยต้องเดินทางไปสถานพยาบาลเพื่อให้บุคลากรจะเป็นผู้ทำให้

การฟอกไตผ่านช่องท้องภาระอาจตกอยู่กับผู้ป่วย เนื่องจากต้องทำด้วยตัวเองหรืออาจต้องพึ่งพาความช่วยเหลือจากญาติ และต้องมีห้องปลอดเชื้อรองรับ ก่อนฟอกไตผ่านช่องท้องด้วยตนเองจึงจำเป็นต้องได้รับการอบรมจากบุคลากรก่อน อย่างไรก็ตาม แม้จะเป็นวิธีการที่ราคาถูกกว่า และตามทฤษฎีจะเชื่อว่าบุคลากร 1 คนจะสามารถอบรมผู้ป่วยต่อ 30 รายได้ แต่ในความเป็นจริง บุคลากร 1 คน อาจใช้เวลากับผู้ป่วยเพียงคนเดียวในหนึ่งวัน นอกจากนี้ ผู้ป่วยอาจมีความเสี่ยงติดเชื้อหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนทำให้ต้องเปลี่ยนวิธีรักษามาสู่การฟอกไตด้วยเครื่องฟอกไตเทียมในท้ายที่สุด จึงอาจส่งผลต่องบประมาณที่ไม่สามารถวัดได้โดยตรง เช่น ค่าใช้จ่ายการขนส่งจ่ายน้ำยาล้าง^[16]กัญจน์กมล พันธ์มาลี, การพยาบาลผู้ป่วยไตเรื้อรังระยะสุดท้าย บำบัดทดแทนไตการล้างไตทางช่องท้องแบบต่อเนื่อง โดยใช้ทฤษฎีการพยาบาลของโอเร็ม: … Continue reading

การฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียมภาระอาจตกอยู่กับสถานพยาบาล ผู้ป่วยต้องเดินทางไปฟอกไตที่สถานพยาบาลและทำโดยบุคลากร เนื่องจากอยู่ในความดูแลของบุคลากรจึงสามารถควบคุมได้ง่ายกว่า แต่ทางทฤษฎีบุคลากร 1 คน จะสามารถให้บริการผู้ป่วย 4 ราย แต่ในทางปฏิบัติปัจจุบันบุคลากร 1 คนให้บริการผู้ป่วยถึง 6-7 ราย อย่างไรก็ตาม วิธีดังกล่าวอาจถูกมองว่าสะดวกสบาย แต่ก็มาพร้อมกับค่าใช้จ่ายที่มากขึ้น โดยมีค่าใช้จ่ายที่แพงกว่าต่อสถานพยาบาลและตัวผู้ป่วยในแง่ของค่าเดินทางเพิ่มเติมที่ถูกประเมินออกมาเฉลี่ยประมาณ 58,000 บาทต่อปี^[17]Pornpen Sangthawan et al., “The Hidden Financial Catastrophe of Chronic Kidney Disease Under Universal Coverage and Thai ‘Peritoneal Dialysis First Policy’,” Frontiers in Public Health 10 (2022): 965808, https://doi.org/10.3389/fpubh.2022.965808.

การฟอกไตทั้งสองแบบมีข้อดีและข้อเสียแตกต่างกัน โดยหากได้รับการรักษาที่มีมาตรฐานจะมีผลลัพธ์ที่ใกล้เคียงกัน^[18]พงศธร คชเสนี, “การบำบัดทดแทนไตในปัจจุบัน,” (กรุงเทพฯ: โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช, ม.ป.ป.) สุดท้ายแล้วจึงไม่มีวิธีที่ดีที่สุดแต่คือวิธีที่เหมาะสมและถูกออกแบบมาอย่างรอบคอบเพื่อประโยชน์ของตัวผู้ป่วยอย่างแท้จริง

การขยายสิทธิ ‘ไม่เท่ากับ’ ดีมีคุณภาพ

การเปิดนโยบายฟอกไตฟรีให้ผู้ป่วยเลือกวิธีฟอกไตโดยเสรี (Free choice) ทั้งวิธีการฟอกไตผ่านช่องท้องและด้วยเครื่องไตเทียม นโยบายที่มุ่งจะมอบทางเลือกให้แก่ผู้ป่วย แต่ปลายทางของผลลัพธ์กลับไม่ใช่เพียงสิทธิที่เพิ่มขึ้นแต่เป็นความเสียหายทั้งต่อผู้คนและระบบ

นโยบายไม่มีการเตรียมความพร้อมและไม่มีมาตรการรองรับ โดยนโยบายถูกประกาศโดยที่ไม่ได้มีการหารืออย่างรอบด้านของทุกภาคส่วน ไม่ได้มีการสื่อสารระหว่าง สปสช. และคณะกรรมการไตใหญ่ ภายหลังปรับนโยบายผู้ป่วยจำนวนมากเลือกวิธีการฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียม เพื่อตอบสนองความต้องการของประชาชน สปสช. จึงเปิดช่องว่างให้หน่วยบริการรับการส่งต่อเฉพาะด้านฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียมไม่จำเป็นต้องได้รับมาตรฐานด้านการรักษาก่อนขึ้นทะเบียน

ในปี 2022 หลังเปลี่ยนนโยบาย พบว่ามีผู้ป่วยรายใหม่ถึงร้อยละ 85.6 เลือกวิธีการการฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียม ส่วนผู้ป่วยเดิมมีการขอเปลี่ยนจากวิธีการฟอกไตผ่านช่องท้องเป็นการฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียมเพิ่มขึ้นมากกว่า 2 เท่าจากเดิมที่ส่วนมากใช้การฟอกไตผ่านช่องท้องและขอเปลี่ยนมาใช้เครื่องไตเทียมเพียงปีละประมาณ 1,400-1,800 ราย กลายมาเป็น 4,182 ราย^[19]ช่วงเวลาการศึกษาคือตั้งแต่เดือนมกราคม 2018 ถึงธันวาคม 2022 จำนวนทั้งสิ้น 90,085 ราย โดยผู้ป่วยจะถูกติดตามตั้งแต่ … Continue reading

ผู้ป่วยจำนวนมากเข้ารับบริการฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียมจากศูนย์เอกชน โดยในปี 2024 มีผู้ป่วยถึงร้อยละ 81.5 ที่เข้ารับการฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียมโดยสถานพยาบาลที่ควบคุมโดยเอกชน แบ่งออกเป็นคลินิกเอกชน ร้อยละ 34.9 โรงพยาบาลรัฐที่มีเอกชนเป็นผู้ดำเนินการแบบเช่าช่วง ร้อยละ 25.7 และโรงพยาบาลเอกชน ร้อยละ 20.9^[20]ยศ ตีระวัฒนานนท์ และคณะ, การถอดบทเรียนเพื่อนำไปสู่ข้อเสนอแนะ เพื่อพัฒนานโยบายการบำบัดทดแทนไต ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (Kidney Replacement Therapy … Continue reading

แรงจูงใจทางการเงินของบุคลากร เป็นหนึ่งในเหตุผลที่ภายในช่วง 2 ปีที่ผ่านมายังคงมีผู้ป่วยเข้าสู่การฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียมอย่างต่อเนื่อง โดยเจ้าหน้าที่อาจได้รับค่าธรรมเนียมจากศูนย์เอกชนในการส่งต่อให้ผู้ป่วยฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียม

เมื่อนำบันทึกเหตุผลมาวิเคราะห์พบว่าไม่ได้ระบุความจำเป็นทางการแพทย์ไว้ โดยมีการบันทึกสาเหตุเป็น “อื่นๆ” เพิ่มขึ้นจากประมาณร้อยละ 20 เป็นร้อยละ 40 รวมถึงมีการจำแนกเหตุผลในบันทึกเรื่องนโยบายใหม่ หรือเป็นความประสงค์ของผู้ป่วยหรือแพทย์เพิ่มขึ้นร้อยละ 25

ศูนย์เอกชนลดคุณภาพเพื่อเพิ่มกำไรภายใต้ความเสี่ยงของผู้ป่วย โดยเพิ่มรอบในการให้บริการจาก 3 เป็น 4 รอบต่อวัน ส่งผลให้ลดระยะเวลาในการให้บริการต่อผู้ป่วยและมีการใช้แนวทางการรักษาที่ไม่ได้มาตรฐานมากขึ้น โดยปกติจำเป็นต้องมีการเตรียมเส้นฟอกเลือดที่แขนตามมาตรฐาน แต่กลับมีอัตราการรักษาในรูปแบบฉุกเฉินผ่านสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางชนิดไม่ฝังใต้ผิวหนังเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว จากร้อยละ 43.2 สู่ร้อยละ 65 นอกจากนี้ผู้ป่วยยังมีการเข้ามารับการฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียมบ่อยขึ้น โดยมีอัตราของผู้ป่วยที่เริ่มฟอกสัปดาห์ละ 3 ครั้งเพิ่มขึ้น^[21]ยศ ตีระวัฒนานนท์ และคณะ, การถอดบทเรียนเพื่อนำไปสู่ข้อเสนอแนะ เพื่อพัฒนานโยบายการบำบัดทดแทนไต ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (Kidney Replacement Therapy … Continue reading สะท้อนให้เห็นว่า การเปลี่ยนแปลงเชิงโครงสร้างของระบบบริการไม่ได้เพียงเพิ่มการเข้าถึงเท่านั้น หากแต่ยังนำไปสู่ผลลัพธ์ด้านคุณภาพและความปลอดภัยของผู้ป่วยที่น่ากังวล

ผู้ป่วยฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียมเสียชีวิตเกินกว่าที่คาดการณ์ไว้มากกว่าร้อยละ 50 ในปี 2023 โดยมีผู้ป่วยที่เสียชีวิตหลังรับการรักษาดังกล่าวเพิ่มขึ้นภายใน 90 วัน หรือคิดเป็นร้อยละ 30 ของผู้เสียชีวิตทั้งหมด โดยมีจำนวนผู้ป่วยที่เสียชีวิตส่วนเกินสะสมมากกว่าที่คาดการณ์ไว้ถึง 5,500 รายหลังเปลี่ยนนโยบาย^[22]ยศ ตีระวัฒนานนท์ และคณะ, การถอดบทเรียนเพื่อนำไปสู่ข้อเสนอแนะ เพื่อพัฒนานโยบายการบำบัดทดแทนไต ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (Kidney Replacement Therapy … Continue reading

ภาครัฐสูญเสียงบประมาณอย่างรวดเร็ว จากการเปลี่ยนแปลงนโยบายที่เปิดให้ผู้ป่วยสามารถเลือกวิธีการฟอกไตได้อย่างเสรี ส่งผลให้จำนวนผู้ป่วยที่เข้ารับการฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียมเพิ่มขึ้นมากกว่า 24,000 ราย การขยายตัวดังกล่าวได้ก่อให้เกิดภาระทางการคลังต่อภาครัฐอย่างมีนัยสำคัญ โดย สปสช. ต้องแบกรับค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมสูงถึงประมาณ 2,000 ล้านบาทต่อปี ผลจากการเพิ่มขึ้นของผู้ป่วยและต้นทุนต่อหัวที่สูงกว่า ทำให้งบประมาณค่าบริการรักษาทดแทนไตปรับตัวเพิ่มขึ้นอย่างก้าวกระโดด คิดเป็นอัตราการเพิ่มขึ้นร้อยละ 34.3 จากเดิมที่ใช้งบต่ำกว่า 10,000 ล้านบาทต่อปี มาอยู่ที่ 13,429 ล้านบาทในปี 2022 โดยสร้างแรงกดดันต่อความยั่งยืนทางการคลังของระบบหลักประกันสุขภาพในระยะยาว^[23]ยศ ตีระวัฒนานนท์ และคณะ, การถอดบทเรียนเพื่อนำไปสู่ข้อเสนอแนะ เพื่อพัฒนานโยบายการบำบัดทดแทนไต ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (Kidney Replacement Therapy … Continue reading

ในระยะยาวหากผู้ป่วยยังคงเลือกการฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียมแทนการฟอกไตผ่านช่องท้อง โดยภายใต้นโยบายดังกล่าวอัตราส่วนอยู่ที่ร้อยละ 80 ต่อ 20 คือการฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียมและการฟอกไตผ่านช่องท้องตามลำดับ ทำให้การฟอกไตผ่านช่องท้อง มีจำนวนผู้รับบริการต่ำกว่าระดับที่เอื้อต่อการจัดบริการอย่างคุ้มค่า ส่งผลให้ขีดความสามารถในการคงอยู่ของบริการลดลง และมีความเสี่ยงที่จะถูกลดบทบาทหรือหายไปจากระบบบริการสุขภาพ นอกจากนี้ยังมีการประเมินว่า หากนโยบายดังกล่าวยังดำเนินต่อไป ภายในปี 2029 จำนวน 1 ใน 3 ของผู้ป่วยใหม่ทั้งหมดจะเริ่มฟอกไตเร็วเกินความจำเป็นหรือไม่ได้รับทางเลือกที่เหมาะสมกับตัวผู้ป่วยเอง^[24]Siobhan Botwright et al., “Balancing Patient Choice and Health System Capacity: A System Dynamics Model of Dialysis in Thailand,” BMC Medicine 23 (2025): 646, https://doi.org/10.1186/s12916-025-04522-z.

ถอดบทเรียนจากนโยบายฟอกไตฟรีสู่การขยายสิทธิบัตรทองในอนาคต

ในปัจจุบัน นโยบายถูกเปลี่ยนกลับมาเป็นการฟอกไตทางช่องท้องฟรีเป็นทางเลือกแรก (PD First) อีกครั้งโดยถูกนำกลับมาใช้อย่างชัดเจนภายใต้กรอบกำกับที่เข้มงวดมากขึ้น โดย สปสช. กำหนดให้ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายต้องผ่านการวินิจฉัยตามแนวทางสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย การลงทะเบียนในระบบ และกระบวนการตัดสินใจร่วมกับสหวิชาชีพก่อนเลือกวิธีบำบัดทดแทนไต

การเริ่มรักษาและการเลือกวิธีต้องผ่านกระบวนการ Pre-Authorization for Kidney (PAK) ซึ่งคณะกรรมการไตระดับเขตจะพิจารณาความเหมาะสมเป็นรายกรณี โดยกำหนดให้การฟอกไตผ่านช่องท้องเป็นทางเลือกแรก^[25]สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ, ชี้แจงแนวทางการขออนุมัติก่อนการให้บริการ (Pre authorized For Kidney : PAK) สำหรับผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง … Continue reading หากไม่มีข้อห้ามทางการแพทย์หรือข้อจำกัดด้านสังคมและครอบครัว จึงจะพิจารณาการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมพร้อมกันนี้ ผู้ป่วยทุกรายจะได้รับการประเมินความเหมาะสมในการปลูกถ่ายไตควบคู่ไปด้วย

ท้ายที่สุดนโยบายก็ได้รับการแก้ไข การกลับมาของนโยบาย PD First ถูกใช้เป็นกรณีศึกษาแนวทางในการออกแบบและปรับนโยบายการล้างไตผ่านช่องท้องให้มีความยั่งยืนในสรุปสถานการณ์นโยบายสุขภาพไตในปี 2025 ระดับโลก

แม้การศึกษาอัตราการเสียชีวิตที่เกิดขึ้นจากการฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียมในนโยบายฟอกไตฟรีที่มอบทางเลือกการฟอกไตทั้งสองรูปแบบ อาจไม่สามารถสะท้อนกลุ่มประชากรทั้งหมดในประเทศ เนื่องจากการใช้ฐานข้อมูลหลักจากกลุ่มประชากรหลักภายใต้สิทธิบัตรทองใน สปสช. ทำให้ไม่ได้นำกลุ่มประชากรที่รักษาจากสิทธิอื่นๆ มาคำนวณด้วย อย่างไรก็ตาม ต้นทุนทางสังคมและความเสียหายที่ไม่คาดคิดซึ่งเกิดขึ้นจริงในช่วงสองปีที่ผ่านมาได้สะท้อนให้เห็นข้อจำกัดเชิงนโยบายอย่างชัดเจน และเป็นบทเรียนสำคัญที่ไม่ควรปล่อยให้เกิดซ้ำอีก

ในอนาคต การขยายสิทธิด้านการรักษาพยาบาลไปสู่โรคอื่นเป็นแนวโน้มที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ ดังนั้น การออกแบบนโยบายควรมีการแก้ไขอย่างรอบด้าน ทั้งในเชิงโครงสร้างและกระบวนการออกแบบนโยบาย

หนึ่งในแนวทางการเปลี่ยนแปลงที่ควรผลักดัน คือ เปลี่ยนสูตรการจ่ายเงินให้สะท้อนความคุ้มค่าของการรักษา (Value-based Health Care) จากการมุ่งวัดผลลัพธ์ทางสุขภาพและการจ่ายเงินผ่านการสะท้อนคุณภาพชีวิต^[26]Harvard Business School, “Value-Based Health Care,” Harvard Business School, https://www.isc.hbs.edu/health-care/value-based-health-care/Pages/default.aspx

การยกระดับระบบบริการสุขภาพควรมุ่งวัดผลลัพธ์ทางสุขภาพจากการรักษาเป็นศูนย์กลาง และปรับโครงสร้างการให้บริการจากการจัดตามความเชี่ยวชาญของผู้ให้บริการ มาเป็นการจัดตามปัญหาและวงจรการรักษาของผู้ป่วยผ่านแนวคิด Integrated Practice Units (IPUs) ซึ่งเป็นการรวมทีมสหวิชาชีพที่เกี่ยวข้องไว้ในหน่วยบริการเดียวกันหรือเชื่อมโยงผ่านเครือข่าย เพื่อลดความซ้ำซ้อน ความล่าช้า และต้นทุนการบริหาร พร้อมสร้างความรับผิดชอบร่วมกันต่อผลลัพธ์การรักษาตลอดทั้งกระบวนการ แนวทางนี้สามารถประยุกต์ใช้กับบริการปฐมภูมิและกลุ่มประชากรเฉพาะ เช่น ผู้ป่วยโรคเรื้อรังหรือผู้สูงอายุ และยังช่วยเพิ่มทั้งคุณภาพผลลัพธ์และประสิทธิภาพทางเศรษฐกิจของระบบสุขภาพในระยะยาว

การกำหนดระบบการจ่ายเงินด้านสุขภาพควรมุ่งเน้นความคุ้มค่าโดยเปรียบเทียบผลลัพธ์การรักษากับต้นทุนต่อหน่วย มากกว่ารูปแบบการจ่ายเงินแบบเดิม เช่น Fee-for-service ซึ่งอาจกระตุ้นให้เกิดการรักษาเกินความจำเป็นที่อาจจูงใจให้ลดค่าใช้จ่ายจนกระทบคุณภาพบริการ ทางเลือกที่เหมาะสมกว่าคือระบบ Bundled Payment หรือการจ่ายเงินเป็นก้อนต่อผู้ป่วยหนึ่งรายต่อหนึ่งโรค โดยจ่ายให้หน่วยบริการตามคุณค่าที่สร้างให้แก่ผู้ป่วย (pay-for-value) ซึ่งช่วยส่งเสริมความร่วมมือระหว่างหน่วยบริการที่เกี่ยวข้อง และสร้างแรงจูงใจร่วมกันในการยกระดับผลลัพธ์การรักษา

การกำหนดรายละเอียดนโยบายควรดำเนินการผ่านการปรึกษาหารือกับผู้มีส่วนได้ส่วนเสียอย่างรอบคอบ และตั้งอยู่บนหลักฐานเชิงประจักษ์ การประเมินความคุ้มค่าและผลกระทบเชิงระบบอย่างรอบด้าน ควบคู่กับการออกแบบกลไกกำกับ ติดตาม และประเมินผลอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้การดำเนินนโยบายมีประสิทธิภาพ โปร่งใส และยั่งยืน

นอกจากนี้ ยังจำเป็นต้องกำหนดอัตราค่าตอบแทนของแพทย์ควรปรับให้มีความใกล้เคียงกันในแต่ละทางเลือกการรักษา เพื่อลดแรงจูงใจที่บิดเบือนการตัดสินใจทางคลินิก และส่งเสริมให้การเลือกวิธีรักษายึดประโยชน์และผลลัพธ์ของผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางมากกว่าปัจจัยด้านผลตอบแทนทางการเงิน

ภาครัฐต้องส่งเสริมการพัฒนาวิธีการรักษาที่มีความหลากหลายและมีมาตรฐานคุณภาพที่เท่าเทียมกัน เพื่อสนับสนุนให้ผู้ป่วยสามารถเลือกแนวทางการรักษาที่เหมาะสมกับสภาพร่างกาย บริบทชีวิต และความต้องการของผู้ป่วยได้อย่างแท้จริง โดยไม่ถูกจำกัดด้วยความเหลื่อมล้ำด้านคุณภาพบริการหรือโครงสร้างแรงจูงใจของระบบ ซึ่งจะนำไปสู่ผลลัพธ์ทางสุขภาพที่ดีขึ้นและความเป็นธรรมของระบบสุขภาพในระยะยาว

อีกทางหนึ่ง ควรมีการสร้างความตระหนักรู้เกี่ยวกับทางเลือกการรักษาในแต่ละโรคอย่างกว้างขวาง โดยเป็นองค์ประกอบสำคัญของระบบสุขภาพที่มีคุณภาพ เนื่องจากช่วยให้ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถเข้าถึงข้อมูลที่ถูกต้อง ครบถ้วน และเข้าใจง่าย เพื่อนำไปสู่การตัดสินใจร่วมกันอย่างมีเหตุผลระหว่างผู้ป่วยและผู้ให้บริการทางการแพทย์ ลดความเหลื่อมล้ำด้านข้อมูล และส่งเสริมการใช้บริการสุขภาพที่เหมาะสมกับความต้องการและบริบทของแต่ละบุคคล

บทส่งท้าย

บทเรียนจากนโยบายฟอกไตสะท้อนอย่างชัดเจนว่า ‘สิทธิที่ครอบคลุม’ ไม่ได้เท่ากับ ‘นโยบายที่ดี’ เสมอไป โดยเฉพาะเมื่อถูกใช้เป็นเครื่องมือทางการเมืองในช่วงเลือกตั้งโดยขาดการประเมินผลกระทบอย่างรอบด้าน การตัดสินใจของผู้มีสิทธิเลือกตั้งจึงไม่ควรพิจารณาเพียงคำสัญญาเรื่องการขยายสิทธิหรือการเปิดบริการฟรีทั้งหมด แต่ควรมองลึกถึงความยั่งยืน คุณภาพ และผลลัพธ์ที่แท้จริงต่อชีวิตประชาชนและระบบสุขภาพในระยะยาว เพราะนโยบายสุขภาพที่ดีไม่ใช่นโยบายที่ให้มากที่สุด หากแต่เป็นนโยบายที่ออกแบบอย่างรอบคอบที่สุด เพื่อไม่ให้ต้นทุนที่ซ่อนอยู่กลายเป็นภาระและความสูญเสียของสังคมในอนาคต