Quick win แล้วสิ้นใจ?: ประคับประคองศูนย์ชีวาภิบาลอย่างไรให้อยู่รอด?

คุณลุงวัย 63 ปี ร่างกายไม่ตอบสนองต่อการรักษา และญาติก็ตัดสินใจที่จะยุติการรักษาเพื่อให้คุณลุงจากไปอย่างสงบ กลับถูกนำมานอนรอความตายที่ศาลาตั้งศพในวัดเนื่องจากเจ้าของบ้านเช่าไม่อยากให้มีคนตายในบ้านเช่าของตน^[1]Matichon. “ลูกสาวร่ำไห้ พาพ่อป่วยหนัก นอนรอความตายในศาลาวัด หลังเจ้าของบ้านเช่าไม่ให้ไปตายที่บ้าน”, 13 มิถุนายน 2024. กรณีเช่นนี้ทำให้เห็นถึงช่องโหว่ของการรักษาพยาบาลที่ไม่มีพื้นที่ให้คนป่วยที่ต้องการยุติการรักษาและเลือกที่จะกลับมาตายในพื้นที่ที่สบายใจที่สุด นั่นก็คือ บ้าน

ในปัจจุบันไทยกำลังดำเนินนโยบายที่เรียกว่า ‘สถานชีวาภิบาล’ เพื่อรองรับคนที่อยู่ในสถานการณ์เหล่านี้ ให้คนป่วยที่ยุติการรักษาหรือคนชราที่เป็นไม้ใกล้ฝั่งเข้าสู่การเตรียมตัวไปสู่ ‘การตายดี’ โดยที่ยังมีการดูแลอย่างใกล้ชิดจากแพทย์ พยาบาล รวมถึงเจ้าหน้าที่สาธารณสุขในสถานที่ซึ่งเรียกว่า ‘ศูนย์ชีวาภิบาล’

แต่นโยบายชีวาภิบาลที่ทำมาแล้วหนึ่งปีกว่าๆ อาจยังไม่ใช่คำตอบของการเตรียมตัวไปสู่เชิงตะกอน ศูนย์ความรู้นโยบายเด็กและครอบครัว ศูนย์ความรู้นโยบายเด็กและครอบครัว (Kid for Kids) และ 101 PUB เชิญร่วมติดตามผลงานนโยบายชีวาภิบาลที่ยังมีแต่ปัญหารอให้แก้ไขรอบด้าน

ชีวาภิบาล = การดูแลเพื่อให้ตายดี

‘สถานชีวาภิบาล’ ตามคำนิยามของรัฐคือ สถานที่สำหรับดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายซึ่งจะมีชีวิตอยู่ได้อีกไม่เกินหกเดือน ผู้ป่วยสูงอายุ และผู้มีภาวะพึ่งพิง โดยเฉพาะในช่วงระยะท้ายของชีวิต เพื่อให้บุคคลเหล่านั้นได้ตายดี ตายสงบ และตายอย่างมีศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ นโยบายดังกล่าวเป็นหนึ่งในนโยบาย quick win ของรัฐบาลเพื่อไทย มีเป้าหมายคือการให้มีสถานชีวาภิบาลในทุกจังหวัด ทั้งรูปแบบศูนย์ในโรงพยาบาลและศูนย์ในชุมชน ^[2]Thai PBS. “นโยบายสถานชีวาภิบาล กับความท้าทายสู่ สิทธิการตาย”. สืบค้น 8 พฤศจิกายน 2024.

สถานชีวาภิบาลเป็นการเชื่อมโยงการดูแล 3 รูปแบบ คือการดูแลแบบประคับประคอง (palliative care) การดูแลผู้ป่วยสูงอายุ (elderly care) และการดูแลระยะยาวในชุมชน (long-term care) เข้าด้วยกัน

การดูแลแบบประคับประคอง (palliative care) หมายถึงการดูแลคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยที่กำลังเผชิญหน้ากับโรคร้ายแรงถึงชีวิต เช่น โรคมะเร็ง โรคสมองเสื่อม โรคหัวใจ ในระยะท้ายซึ่งการรักษาแบบปกติอาจเป็นเพียงการยื้อชีวิตมากกว่าการช่วยให้หาย เพื่อให้ผู้ป่วยได้รักษาตามที่มีการตกลงกับแพทย์และพยาบาลไว้ตั้งแต่ที่ยังมีสติรับรู้ดี ตลอดจนเป็นการตัดสินใจร่วมกับญาติสนิท^[3]WHO. “Palliative Care”. สืบค้น  15 ตุลาคม 2024. การดูแลแบบประคับประคองยังช่วยลดความเสี่ยงที่จะทำให้ครอบครัวผู้ป่วยต้องสูญเสียเงินจำนวนมาก โดยพบว่าในผู้ป่วยมะเร็งที่รักษาที่โรงพยาบาลมีค่าใช้จ่ายเดือนสุดท้ายก่อนเสียชีวิตอยู่ที่ 44,974 บาท แต่ผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่บ้านมีค่าใช้จ่ายอยู่ที่ 26,821 บาท^[4]TDRI. “พร้อมรับสังคมสูงวัย: วางระบบดูแลผู้ป่วยระยะยาว กับ ทางเลือกระยะท้ายของชีวิต”. TDRI: Thailand Development Research Institute, 20 กันยายน 2016.

การดูแลแบบต่อมาคือการดูแลผู้ป่วยสูงอายุ (elderly care) ซึ่งหมายถึงผู้สูงอายุที่ไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้อย่างเต็มที่ หรือผู้สูงอายุที่ต้องการการดูแลเป็นพิเศษในชีวิตประจำวัน โดยดูแลตั้งแต่เรื่องอาหาร ไปจนถึงสภาพจิตใจของผู้สูงอายุ^[5]Newman, Joe. “What Is Elder Care?” Elder (blog), 11 สิงหาคม 2023. https://www.elder.org/elderly-care/what-is-elder-care/. โดยอยู่ในรูปแบบของหน่วยดูแลในโรงพยาบาล ทั้งหน่วยบริการผู้สูงอายุ รวมถึงตึกอายุรกรรมผู้สูงอายุ

ท้ายสุดคือการดูแลระยะยาว (long-term care) ซึ่งเป็นการดูแลผู้มีภาวะพึ่งพิงในชุมชน คนที่ทำกิจวัตรในชีวิตประจำวันด้วยตัวเองได้น้อย หรือป่วยเรื้อรัง ซึ่งโดยส่วนมากเป็นผู้สูงอายุ^[6]สัมฤทธิ์ ศรีธํารงสวัสดิ์ และ กนิษฐา บุญธรรมเจริญ. “รายงานการสังเคราะห์ระบบการดูแลผู้สูงอายุในระยะยาวสำหรับประเทศไทย (Synthesis of long-term care system for the elderly in … Continue reading การดูแลรูปแบบนี้เกิดขึ้นเพื่อตอบสนองต่อสภาวะสังคมสูงวัย โดยรัฐอุดหนุนให้มีผู้ดูแลเข้าไปคอยติดตามดูแลความเป็นอยู่ของผู้สูงอายุในชุมชนอย่างสม่ำเสมอ มุ่งหวังให้ผู้สูงอายุมีสุขภาพดีและลดหรือประวิงเวลาที่จะต้องใช้บริการสองแบบแรกออกไปให้นานที่สุด

การทำงานในอุดมคติของสถานชีวาภิบาลมีโรงพยาบาลเป็นแม่ข่ายในการส่งต่อผู้ป่วยไปรักษาในชุมชนหรือที่บ้าน ส่งยารักษาอาการ รวมถึงติดตามและรองรับผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะวิกฤต นอกจากนี้ยังเป็นพื้นที่ให้บุคลากรทางการแพทย์ได้ตัดสินใจร่วมกับผู้ป่วยและญาติตั้งแต่เริ่มต้นการรักษา เพื่อให้เกิดการวางแผนในระยะท้ายของชีวิต หรือที่เรียกว่า advance care plan

ศูนย์ในชุมชนจะทำหน้าที่เสมือนประตูด่านแรกที่ผู้ป่วยจะเข้าถึงการรักษาและการวางแผนในโรงพยาบาล และยังทำหน้าที่เป็นสถานที่ดูแลกายใจของผู้ป่วยในสถานชีวาภิบาล มีการเชื่อมโยงข้อมูลสุขภาพของผู้ป่วยกับโรงพยาบาล และมีอาสาสมัครในการดูแลผู้ป่วยในชุมชน เพื่อดูแลผู้ป่วยที่อยู่ในช่วงเวลาสุดท้ายของชีวิต และผู้ที่ต้องการการดูแลเป็นพิเศษ

จะเห็นได้ว่า หากนโยบายนี้ประสบความสำเร็จ ผู้สูงอายุจะได้รับการดูแลทั้งสุขภาพกายและสุขภาพจิต ได้อยู่ในสถานที่ที่เหมาะสมและสบายใจ ลดการเข้าห้องฉุกเฉินและเข้าโรงพยาบาลซ้ำ และยังทำให้เจ้าหน้าที่สามารถรับรู้อาการโดยละเอียดของผู้ป่วยได้ ซึ่งทำให้การรักษาต่อไปแม่นยำมากขึ้น^[7]Carpenter, Joan G., Karissa Lam, Ashley Z. Ritter, และ Mary Ersek. “A Systematic Review of Nursing Home Palliative Care Interventions: Characteristics and Outcomes”. Journal of the American Medical Directors Association 21, ฉบับที่ 5 (พฤษภาคม 2020): 583-596.e2. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2019.11.015 และยังช่วยลดภาระการดูแลและค่าใช้จ่ายของครอบครัวผู้ป่วย เพราะมีการติดตามอาการโดยไม่ต้องเดินทางไปโรงพยาบาลโดยไม่จำเป็น

แม้โดยหลักการนโยบายนี้จะเพิ่มคุณภาพชีวิตบั้นปลายให้กับคนไทยได้อย่างมาก ทว่าในทางปฏิบัติ การผสานการดูแลประคับประคองเข้าไปสู่การดูแลในชุมชนก็อาจสร้างปัญหาตามมา หากการออกแบบและดำเนินนโยบายไม่รอบคอบเพียงพอ จากงานวิจัยในต่างประเทศพบว่า เจ้าหน้าที่ที่อยู่หน้างานเสี่ยงเกิดความเครียดจากการต้องดูแลกลุ่มผู้ป่วยหลายกลุ่ม และความเสียใจจากการสูญเสียคนไข้ที่ใกล้ชิด^[8]Chiang, Shu-Wan, Shu-Chen Wu, และ Tai-Chu Peng. “The Experience to Implement Palliative Care in Long-Term Care Facilities: A Grounded Theory Study of Caregivers”. Asian Nursing Research 15, ฉบับที่ 1 (กุมภาพันธ์ 2021): 15–22. https://doi.org/10.1016/j.anr.2020.10.006. และ Liu, Xuan, Yun-Chen Chang, และ Wen-Yu Hu. “The Effectiveness of … Continue reading การสนับสนุนบุคลากรที่เพียงพอจึงเป็นเงื่อนไขสำคัญที่จะเป็นตัวชี้วัดความสำเร็จของนโยบายนี้

ตั้งศูนย์ได้เพียบ แต่กำลังคนยังไม่พอ

เป้าหมายของสถานชีวาภิบาลใน 100 วันแรก คือการตั้งศูนย์ชีวาภิบาลจังหวัดละหนึ่งแห่ง hospital at home จังหวัดละหนึ่งแห่ง และคลินิกผู้สูงอายุในทุกโรงพยาบาล รวมอย่างน้อย 1,645 แห่งทั่วประเทศ^[9]101PUB คำนวณจากจำนวนจังหวัดในประเทศไทยรวมกรุงเทพมหานครและจำนวนโรงพยาบาลทั้งหมดในประเทศไทยจากสถาบันรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (องค์การมหาชน). ในปัจจุบันประเทศไทยมีศูนย์ชีวาภิบาลอยู่แล้วปรากฏว่าหลังจากผ่านมาหนึ่งปี สามารถจัดตั้งได้มากถึง 2,385 แห่ง^[10]Thai PBS. “นโยบายสถานชีวาภิบาล กับความท้าทายสู่ สิทธิการตาย”. สืบค้น 8 พฤศจิกายน 2024. โดยแบ่งออกเป็น ศูนย์ชีวาภิบาลในโรงพยาบาล 609 แห่ง คลินิกผู้สูงอายุในโรงพยาบาล 630 แห่ง สถานชีวาภิบาลในชุมชน 454 แห่ง และ บ้านสำหรับดูแลผู้ป่วยใน (hospital at home) 692 หลัง

เพื่อให้เสร็จทัน 100 วันตามเป้าหมายของนโยบาย quick win การตั้งศูนย์ชีวาภิบาลในโรงพยาบาล จำนวนหนึ่งอาศัยการเปลี่ยนชื่อศูนย์หรือเติมชื่อท้ายศูนย์ที่มีอยู่เดิม เช่น กรณีโรงพยาบาลสิชล จังหวัดนครศรีธรรมราช เปลี่ยนชื่อจากศูนย์ดูแลต่อเนื่องเดิมมาเป็นศูนย์ชีวาภิบาล^[11]Hfocus.org. “รพ.สิชล เปิด ‘ศูนย์ชีวาภิบาล’ รองรับผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง พร้อมให้บริการครบวงจร”. สืบค้น 12 พฤศจิกายน 2024. ส่วนศูนย์ที่ตั้งขึ้นมาใหม่ ในทางปฏิบัติมักนำไปรวมไว้กับศูนย์ประคับประคองหรือศูนย์ดูแลผู้ป่วยสูงอายุที่มีอยู่เดิมโดยไม่ได้มีการตั้งกรอบอัตรากำลังเพิ่ม

การผสานและเชื่อมโยงระบบดูแลประคับประคองเข้ากับส่วนงานต่างๆ ทำให้บุคลากรทางการแพทย์หน้างานโดยเฉพาะพยาบาลต้องทำงานหนักมากขึ้น ทั้งการต้องดูแลผู้ป่วยครอบคลุมหลายกลุ่มมากขึ้น เช่น เดิมเคยดูแลผู้ป่วยสูงอายุก็ต้องมาดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายเพิ่ม และอาจมีการส่งต่อจากชุมชนเข้ามามากขึ้น และเมื่อส่งผู้ป่วยระยะท้ายกลับไปที่บ้านหรือชุมชน ก็ต้องติดต่อประสานงาน กับหน่วยงานสาธารณสุขชุมชน เช่น กุฏิชีวาภิบาล หรือโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) เพื่อติดตามอาการและคอยให้คำแนะนำเมื่อเกิดเหตุฉุกเฉิน อาทิ ความดันตกกะทันหัน และยังต้องมีการลงพื้นที่เพื่อตรวจเยี่ยมคนไข้และตรวจสอบการทำงานของสถานชีวาภิบาลในชุมชน อย่างน้อย 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์^[12]สัมภาษณ์หัวหน้าศูนย์ชีวาภิบาล โรงพยาบาลจังหวัดแห่งหนึ่ง และ พระบุณยกร ปสาโท (ภู่ทอง) ประธานศูนย์ส่งเสริมสุขภาพดีวิถีพุทธ และ … Continue reading

Caregiver เสี่ยงไม่พอดูแลคนป่วยตามความต้องการของรัฐ

นอกจากบุคลากรทางการแพทย์ในโรงพยาบาล เจ้าหน้าที่ที่สำคัญมากอีกส่วนหนึ่งคือ ผู้ที่ดูแลผู้มีภาวะพึ่งพิงในชุมชน (caregiver) หรือ CG โดยพบว่า ในปัจจุบันมี CG รวมถึงอาสาสมัครบริบาลท้องถิ่นที่ปฏิบัติงานจริงอยู่ 106,085 คน^[13]“LTC ผู้สูงอายุ”. สืบค้น 14 พฤศจิกายน 2024. ดูแลผู้สูงอายุซึ่งมีภาวะพึ่งพิง ที่ได้รับการดูแลตาม care plan ของกระทรวงสาธารณสุขทั่วประเทศ 454,355 คน^[14]“ร้อยละของผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงได้รับการดูแลตาม Care Plan”. สืบค้น 14 พฤศจิกายน 2024.
หมายเหตุ: ไม่นับรวมกรุงเทพมหานคร โดยเฉลี่ยแล้ว CG หนึ่งคนจะต้องดูแลผู้มีภาวะพึ่งพิง 4.2 คน ซึ่งถือว่ามีจำนวน CG เพียงพอตามเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุขที่ตั้งไว้ให้มีสัดส่วนไม่เกิน 1:5^[15]กรมอนามัย. “คู่มือระบบการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุข (2559)” สืบค้น 11 พฤศจิกายน 2024.

ในปัจจุบันมีการเพิ่มจำนวน caregiver เฉลี่ย ปีละ 2,608 คน^[16]รายงานประจำปี กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข. และมีการเพิ่มอาสาสมัครบริบาลท้องถิ่นภายใต้การดูแลของกระทรวงมหาดไทยขึ้นมาด้วย แต่ยังคงไล่ไม่ทันจำนวนผู้ป่วยที่จะเพิ่มขึ้นตามนโยบายชีวาภิบาล การขยายการดูแลจากผู้มีภาวะพึ่งพิงเดิมให้กินความถึงผู้ป่วยสมองเสื่อมตั้งแต่ระยะกลางและผู้ป่วยระยะประคับประคอง จะทำให้มีผู้ที่มีภาวะพึ่งพิงเพิ่มขึ้นเป็นราว 600,000 คน^[17]สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.). “สปสช. แจ้งข่าวดี อปท. ทั่วประเทศ ปี 2567 เพิ่มงบเหมาจ่ายผู้ที่มีภาวะพึ่งพิง 10,442 บาท”. สืบค้น 21 พฤศจิกายน 2024. ซึ่งหากยังเพิ่มผู้ดูแลได้ในอัตราเท่าเดิมจะทำให้ผู้ดูแลหนึ่งคนต้องดูแลผู้มีภาวะพึ่งพิงตามนิยามใหม่ 5.8 คน เกินกว่าสัดส่วนที่ดีที่สุดของกระทรวงสาธารณสุข

ยิ่งไปกว่านั้นผู้มีภาวะสมองเสื่อมและผู้ป่วยระยะประคับประคองต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดมากกว่าผู้มีภาวะพึ่งพิงในนิยามเดิม โดยต้องการผู้ดูแลหนึ่งคนต่อผู้ป่วยสามคน^[18]Stephenson, Bobby. “Memory Care Requirements: What to Expect from Staff and Caregivers”. สืบค้น 8 พฤศจิกายน 2024. กล่าวคือหากต้องการให้การดูแลในชุมชนเกิดขึ้นได้อย่างมีคุณภาพ จะต้องเพิ่มจำนวนผู้ดูแลทั้งสองกลุ่มให้มีรวมกันอย่างน้อย 200,000 คน หรือเพิ่มขึ้นเกือบสองเท่า

นอกจากนี้ยังมีผู้มีภาวะพึ่งพิงที่มีความต้องการพิเศษ เช่น พระสงฆ์อาพาธติดเตียงที่ต้องการการดูแลแบบ 24 ชั่วโมง จากการสัมภาษณ์พระภิกษุรูปหนึ่ง ในจังหวัดพิจิตร พบว่ากุฏิชีวาภิบาลที่วัด มีพระคิลานุปัฏฐาก ซึ่งเป็นพระอาสาสมัครที่ดูแลพระสงฆ์อาพาธ รวมทั้งสิ้นห้ารูป ดูแลสงฆ์อาพาธติดเตียงสิบรูป และพระสงฆ์ทุพพลภาพอีกสามรูป ซึ่งไม่เกินจากสัดส่วนที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนดก็จริง แต่เนื่องจากไม่สามารถจัดให้มีการดูแลกะดึกได้ ในทางปฏิบัติกลับพบว่าในตอนกลางคืนต้องใช้การสังเกตอาการผ่านกล้องวงจรปิด^[19]สัมภาษณ์ พระบุณยกร ปสาโท (ภู่ทอง) ประธานศูนย์ส่งเสริมสุขภาพดีวิถีพุทธ และ กุฎิชีวาภิบาลจังหวัดพิจิตร เมื่อวันที่ 14 พฤศจิกายน 2024.

งบไม่มา คนไม่เข้าใจ ปัญหาคลาสสิกของนโยบาย quick win

การเร่งตั้งศูนย์ชีวาภิบาลทั้งในโรงพยาบาลและในชุมชนให้ครบตามเป้าหมายของกระทรวงสาธารณสุขอาจไม่ใช่เรื่องยาก โดยอาศัยบุคลากรเดิมของโรงพยาบาลและชุมชนดำเนินการเป็นส่วนใหญ่ แต่การจะทำให้ศูนย์ที่ตั้งขึ้นมาใหม่นี้สามารถทำงานได้ต่อเนื่อง ยังต้องอาศัยงบประมาณและการสร้างความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับนโยบายให้กับทั้งผู้ปฏิบัติการและประชาชนไปพร้อมๆ กัน

ทว่าเรื่องงบประมาณในโรงพยาบาลก็ยังมีปัญหา จากการสัมภาษณ์หัวหน้าศูนย์ชีวาภิบาลที่ตั้งขึ้นใหม่ในโรงพยาบาลแห่งหนึ่งในภาคเหนือ พบว่าไม่มีการตั้งงบประมาณให้กับศูนย์ชีวาภิบาล ทำให้การจัดซื้ออุปกรณ์ทางการแพทย์ที่จำเป็นเป็นไปได้ยาก เพราะต้องอาศัยการพึ่งพิงไปกับหน่วยงานอื่นของโรงพยาบาล เช่น ตึกบริบาลผู้สูงอายุ

“ไม่มีการตั้งงบประมาณเกี่ยวกับศูนย์นี้เลย ทั้งเรื่องงบประมาณบุคลากร หรือว่าเรื่องการส่งคนไปเทรน ทำให้กังวลว่าถ้าเกษียณไปแล้วจะไม่มีคนรับช่วงต่อ เพราะว่าพยาบาลที่ดูอยู่มีน้อยมาก แล้วก็ไม่มีให้ไปศึกษาเรื่องนี้เพิ่ม”

หัวหน้าศูนย์ชีวาภิบาล โรงพยาบาลแห่งหนึ่งในภาคเหนือ

กรณีของโรงพยาบาลดังกล่าว แสดงให้เห็นว่าศูนย์ชีวาภิบาลที่ตั้งขึ้นมีความไม่มั่นคงอย่างยิ่ง เพราะการดำเนินงานในปัจจุบันผูกอยู่กับตัวบุคคลและยังขาดระบบที่จะช่วยให้ทำงานได้ในระยะยาว บุคลากรที่ปฏิบัติงานจึงรู้สึกไม่มั่นใจว่าศูนย์จะดำเนินงานงานต่อไปได้อีกนานเท่าไร^[20]สัมภาษณ์หัวหน้าศูนย์ชีวาภิบาล โรงพยาบาลจังหวัดแห่งหนึ่ง เมื่อวันที่ 3 พฤศจิกายน 2024.

สถานชีวาภิบาลในชุมชนได้เงินสนับสนุนจากรัฐอย่างไม่ตรงจุด-ไม่ยืดหยุ่น

สถานชีวาภิบาลในชุมชนจำนวนมากอยู่ในรูปแบบของกุฏิชีวาภิบาลซึ่งเผชิญปัญหางบประมาณที่ไม่เพียงพอและใช้จ่ายไม่คล่องตัว ทำให้ต้องพึ่งพาเงินบริจาค เช่น วัดทับคล้อที่ได้รับเงินสนับสนุนจากกองทุนสำหรับผู้มีภาวะพึ่งพิงระยะยาว (กองทุน LTC) 48,000 บาทต่อปีสำหรับการดูแลพระสงฆ์อาพาธทั้งสิ้น 13 รูป แต่เงินสนับสนุนที่ได้ถูกกำหนดไว้แล้วให้แบ่งเป็นเงินสำหรับพระคิลานุปัฏฐากสามรูป รูปละ 600 บาท 12 เดือน รวมเป็นเงิน 21,600 บาท และที่เหลือเป็นเงินสำหรับการเบิกซื้อของใช้ เช่น ผ้าอ้อม และค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์ แต่ในความเป็นจริงกุฏิชีวาภิบาลยังมีค่าใช้จ่ายอื่นๆ อีกมาก อาทิ ค่าน้ำค่าไฟ ค่าน้ำมันสำหรับรถพยาบาล ซึ่งไม่สามารถนำงบประมาณดังกล่าวไปจ่ายได้ แต่ต่อให้จ่ายได้ เมื่อรวมแล้วค่าใช้จ่ายต่อเดือนก็ยังสูงถึงราว 200,000 บาท เกินกว่าจำนวนที่รัฐสนับสนุนมาให้ทั้งปีไปมาก 

อย่างไรก็ดี ประธานกุฏิชีวาภิบาลดังกล่าวได้ให้ข้อมูลเพิ่มเติมว่าทางวัดได้รับการสนับสนุนของใช้จากโรงพยาบาลสงฆ์อยู่แล้ว แต่เงินจำนวนดังกล่าวก็ไม่เพียงพอที่จะจัดซื้ออุปกรณ์ทางการแพทย์เพื่อดูแลสงฆ์อาพาธ ทำให้ต้องมีการรับบริจาคโดยการเดินธรรมยาตราเพื่อระดมทุนซื้ออุปกรณ์ทางการแพทย์รวมถึงรถพยาบาลที่ใช้สำหรับรับส่งพระอาพาธเพิ่ม^[21]สัมภาษณ์ พระบุณยกร ปสาโท (ภู่ทอง) ประธานศูนย์ส่งเสริมสุขภาพดีวิถีพุทธ และ กุฎิชีวาภิบาลจังหวัดพิจิตร เมื่อวันที่ 14 พฤศจิกายน 2024.

ปัญหาการสนับสนุนงบประมาณที่ไม่ยืดหยุ่นเป็นปัญหาในสถานชีวาภิบาลชุมชนทั่วประเทศ เนื่องจากการดูแลผู้ป่วยระยะประคับประคองและการดูแลแบบระยะยาวมีการตั้งกองทุนเงินสนับสนุนต่างหากออกจากกัน การสนับสนุนผู้ป่วยในระยะประคับประคอง เป็นการให้เงินสนับสนุนจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยให้เป็นเวลา 6 เดือน สูงสุดไม่เกิน 9,000 บาท และการจ่ายเงินก็แบ่งเป็น 2 ก้อนหลักๆ คือก้อนที่จ่ายขณะยังมีชีวิตอยู่ และก้อนที่จ่ายเมื่อเสียชีวิต^[22]สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. “บริการ Palliative care การดูแลแบบประคับประคอง ปีงบประมาณ 2566”

แต่การสนับสนุนผู้มีภาวะพึ่งพิงในชุมชน จะอาศัย “กองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่” ในการจ่ายเงินให้กับองค์การปกครองส่วนท้องถิ่น จำนวน 6,000 บาท/คน/ปี เพื่อนำไปจ่ายให้กับผู้มีหน้าที่ในการดูแลผู้มีภาวะพึ่งพิงในการดำเนินการสนับสนุนผู้มีภาวะพึ่งพิงต่อไป^[23]สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.). “สปสช. แจ้งข่าวดี อปท. ทั่วประเทศ ปี 2567 เพิ่มงบเหมาจ่ายผู้ที่มีภาวะพึ่งพิง 10,442 บาท”. สืบค้น 10 พฤศจิกายน 2024.

ถึงแม้ว่านโยบายรัฐจะพยายามประสานการดูแลเข้าด้วยกัน แต่การที่กองทุนทั้งสองยังแยกขาดจากกันทำให้ประชาชนยังต้องเลือกรับประโยชน์จากทางใดทางหนึ่ง เช่น ในกรณีที่เป็นผู้มีภาวะพึ่งพิงที่ต้องการการดูแลแบบประคับประคอง ก็ต้องเลือกว่าจะรับการสนับสนุนเป็นเงินอย่างผู้ป่วยประคับประคอง หรือรับการสนับสนุนแบบผู้มีภาวะพึ่งพิง ไม่สามารถประสานเข้าด้วยกันเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับประโยชน์ตามที่จำเป็นได้

การถ่ายทอด-สื่อสารนโยบายยังมีปัญหา

อีกหนึ่งปัญหาที่นโยบายชีวาภิบาลต้องเผชิญจากการเร่งเปิดศูนย์ชีวาภิบาลจำนวนมาก คือการสื่อสารทั้งระหว่างหน่วยงานที่ปฏิบัติงานร่วมกัน และหน่วยงานรัฐกับประชาชน

“ปัญหาคือไม่มีการอบรม CG หรือมีก็เป็นการอบรมออนไลน์ แล้วก็ส่งไปฝึกปฏิบัติที่โรงพยาบาล จึงทำให้เกิดข้อสงสัยว่าการอบรมออนไลน์ทำให้ผู้ปฏิบัติงานสามารถทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพจริงหรือไม่”

หัวหน้าศูนย์ชีวาภิบาล โรงพยาบาลแห่งหนึ่งในภาคเหนือ

จากการสัมภาษณ์พยาบาลในศูนย์ชีวาภิบาลพบว่า พยาบาลยังมีความกังวลในหลักสูตรการอบรม caregiver โดยเฉพาะการอบรมออนไลน์ โดยกังวลว่าจะไม่สามารถปฏิบัติงานได้จริง หรือดูแลได้ไม่มีคุณภาพเท่าที่ควร^[24]สัมภาษณ์หัวหน้าศูนย์ชีวาภิบาล โรงพยาบาลจังหวัดแห่งหนึ่ง เมื่อวันที่ 3 พฤศจิกายน 2024.แม้ว่าหลักสูตรตามที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนดจะให้มีการเรียนภาคปฏิบัติ 40 ชั่วโมง และเรียนภาคทฤษฎี 30 ชั่วโมงก็ตาม^[25]กรมอนามัย. “คู่มือแนวทางการอบรมผู้ดูแลผู้สูงอายุ หลักสูตร 70 ชั่วโมงฉบับปรับปรุง ปี พ.ศ. 2567”.

“หลวงพี่ไม่รู้ว่าการเบิกงบประมาณมาใช้ในศูนย์อย่างเต็มที่สามารถทำแบบไหนได้บ้าง จึงอยากให้มีหน่วยงานเข้ามาให้ความรู้กับพระในเรื่องนี้ เพื่อทุ่นงบประมาณที่ใช้ไปในแต่ละเดือน”

พระบุณยกร ปสาโท (ภู่ทอง) ประธานศูนย์ส่งเสริมสุขภาพดีวิถีพุทธและกุฎิชีวาภิบาลจังหวัดพิจิตร

กรณีของกุฏิชีวาภิบาลเองก็ยังขาดการสื่อสารระหว่างหน่วยงานที่มีหน้าที่สนับสนุนกับพระในศูนย์ จากการสัมภาษณ์พบว่าพระที่ทำงานในศูนย์ดังกล่าวยังไม่มีความรู้ในเรื่องของการเบิกงบประมาณได้อย่างเต็มประสิทธิภาพมากพอ ส่งผลให้ต้องมีการเปิดรับบริจาคจากประชาชนผู้มีจิตศรัทธาแทน

ในส่วนของการสื่อสารกับประชาชน พบว่าคนไทยยังเข้าถึงสิ่งที่เรียกว่าการดูแลแบบประคับประคองซึ่งเป็นแกนหลักของนโยบายชีวาภิบาลได้น้อย งานวิจัยในปี 2020 พบว่าจากการสำรวจประชาชนใน 9 จังหวัดทั่วประเทศ มีเพียง 24% เท่านั้นที่รู้จักการดูแลแบบประคับประคอง และมีเพียง 33% เท่านั้นที่เคยคุยเรื่องระยะสุดท้ายของชีวิตกับครอบครัว^[26]Kunakornvong, Wannapha, และ Kanyaphak Ngaosri. “Public Awareness and Attitude toward Palliative Care in Thailand”. Siriraj Medical Journal 72, ฉบับที่ 5 (20 กรกฎาคม 2020): 424–30. https://doi.org/10.33192/Smj.2020.57. ซึ่งอาจส่งผลให้การทำงานของบุคลากรด้านการดูแลประคับประคองทำเป็นไปอย่างยากลำบาก

ในจำนวนผู้ที่เข้าถึงการดูแลแบบประคับประคองเองก็ยังมีบางส่วนที่ไม่ได้รับทำ advance care plan หรือการวางแผนการดูแลล่วงหน้าก่อนที่จะอยู่ในสภาวะที่ไม่สามารถตัดสินใจอะไรได้^[27]สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.). “นิยามปฏิบัติการของคำที่เกี่ยวข้องกับเรื่อง การดูแลแบบประคับประคอง สำหรับประเทศไทย พ.ศ 2563” . โดยจากข้อมูลของกระทรวงสาธารณสุขพบว่า ในปีงบประมาณ 2567 มีผู้ป่วยระยะประคับประคอง 68.3% ที่ได้วางแผนการดูแลล่วงหน้าร่วมกับครอบครัวและบุคลากรทางการแพทย์^[28]กระทรวงสาธารณสุข. HDC – Dashboard.  กล่าวคือผู้ป่วยระยะประคับประคองที่เหลือ แม้จะเข้าถึงการรักษาแต่ก็ยังเข้าไม่ถึงการวางแผนดูแลล่วงหน้า ซึ่งอาจส่งผลถึงการรักษาในช่วงวิกฤตในระยะสุดท้ายของชีวิตตามมา

บทส่งท้าย

สิ่งสำคัญของการออกแบบนโยบายแบบ quick win คือการสร้างส่งแรงกระตุ้นให้การดำเนินนโยบายสามารถขับเคลื่อนไปข้างหน้าต่ออย่างมีประสิทธิภาพ ไม่ใช่แค่การฉาบหน้าด้วยความสำเร็จตามเกณฑ์ประเมินที่เน้นแต่ปริมาณ การเร่งเปิดสถานชีวาภิบาลเพื่อให้ทันการประเมินนโยบาย quick win 100 วันแรกยังคงขาดความยั่งยืนทั้งในด้านบุคลากร ระบบสนับสนุนการทำงาน และงบประมาณ รวมถึงการสื่อสารกับประชาชนผู้ได้รับประโยชน์จากนโยบายนี้อย่างเต็มที่

การประคับประคองให้สถานชีวภิบาลเหล่านี้ยังดำเนินต่อไปได้ รัฐต้องเร่งแก้ไขรอยรั่ว ทั้งเรื่องบุคลากรที่ไม่เพียงพอ งบประมาณที่ทั้งไม่พอและไม่ยืดหยุ่น ไม่เอื้อประโยชน์สูงสุดให้ผู้ที่ต้องการการดูแล และสุดท้ายคือรัฐต้องเร่งสร้างความเข้าใจให้กับทั้งหน่วยงานรัฐและประชาชนเกี่ยวกับการดำเนินนโยบาย เพื่อให้คนป่วยที่ยังมีลมหายใจและคนชราที่ยังเป็นไม้ไกลฝั่งได้เข้าถึงการตายที่ดีสมกับชื่อนโยบายของรัฐอย่างแท้จริง