Voter’s Guide: วิเคราะห์นโยบายสุขภาพของพรรคการเมืองในการเลือกตั้ง 2566

1

การเมืองเรื่องสุขภาพ

การเลือกตั้งทั่วไปในวันที่ 14 พฤษภาคม 2566 ที่กำลังจะมาถึงนี้ ประชาชนส่วนใหญ่อาจไม่ได้ให้น้ำหนักความสำคัญของการพิจารณาข้อเสนอนโยบายสุขภาพหรือนโยบายด้านสาธารณสุขของแต่ละพรรคการเมือง มากเท่ากับนโยบายด้านเศรษฐกิจที่กระทบกับปากท้องของคนส่วนใหญ่ในประเทศ หรือแม้กระทั่งการพิจารณาจุดยืนทางการเมืองของแต่ละพรรคการเมือง

อย่างไรก็ตาม การเลือกตั้งทั่วไปครั้งนี้เกิดขึ้นหลังจากประเทศไทยเพิ่งผ่านพ้นวิกฤตจากการระบาดใหญ่ของโควิด-19 มาได้ไม่นาน ประชาชนไทยทุกคนเพิ่งมีประสบการณ์ร่วมที่เป็นผลลัพธ์ของการทำงานการควบคุมและป้องกันโรคของหน่วยงานภาครัฐ ซึ่งทำได้ดีในหลายกรณีและอาจจะยังมีปัญหาอยู่ในบางกรณี ภาพข่าวที่ประชาชนบางส่วนต้องเสียชีวิตที่บ้านก่อนได้รับการรักษาพยาบาลในระหว่างช่วงพีกของการระบาดใหญ่ในกรุงเทพฯ เป็นตัวแทนกรณีศึกษาที่สะท้อนปัญหาการเข้าไม่ถึงบริการสุขภาพที่มีคุณภาพในระบบสุขภาพของประชาชนอีกหลายกลุ่มหลายพื้นที่

หลังจากเราผ่านวิกฤตโควิด-19 มาแล้ว ผู้ป่วยโรคเรื้อรังจำนวนมากต้องกลับมาอยู่กับปัญหาผู้ป่วยแน่นล้นโรงพยาบาลรัฐอีกครั้ง ประชาชนทุกคนจึงมีสิทธิในการตั้งคำถามกับนักการเมืองที่เสนอตัวมาเป็นผู้สมัครรับเลือกตั้งในครั้งนี้ว่า ทำไมประเทศไทยซึ่งสามารถประกาศความสำเร็จในระดับนานาชาติเรื่องการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามาตั้งแต่ พ.ศ. 2545 และได้รับการยกย่องเรื่องการจัดการกับปัญหาโควิด-19 ยังคงไม่สามารถจัดการให้ผู้ป่วยอีกหลายกลุ่มโรคให้เข้าถึงการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพได้จริง แม้จะมีสิทธิการรักษาพยาบาลที่ถูกคุ้มครองด้วยกองทุนประกันสุขภาพภาครัฐอยู่เกือบทุกคนแล้วก็ตาม หรือทำไมจึงยังคงมีประชาชนอีกจำนวนมากที่เลือกไม่ใช่สิทธิประกันสุขภาพดังกล่าว แต่กลับยอมสละสิทธิดังกล่าวและยอมรับความเสี่ยงทางการเงินควักเงินจากกระเป๋าตนเองเพื่อจ่ายบริการที่โรงพยาบาลเอกชนที่มีราคาสูงขึ้นมากเรื่อยๆ

เรื่องราวข้างต้นเป็นเพียงตัวอย่างซึ่งตอกย้ำถึงความสำคัญของการพัฒนานโยบายสุขภาพที่รอบด้าน เพื่อทำให้เกิดการพัฒนาระบบสุขภาพของประเทศอย่างยั่งยืนจนสามารถตอบสนองต่อความต้องการของประชาชนได้ทั้งในด้านคุณภาพ (ประสิทธิผล) ความคุ้มค่า (ประสิทธิภาพ) และการลดความเหลื่อมล้ำ(ความเป็นธรรม)

ในการเลือกตั้งครั้งนี้ พรรคการเมืองส่วนใหญ่นำเสนอนโยบายสุขภาพเพื่อเป็นข้อมูลประกอบการตัดสินใจเลือกผู้แทนราษฎรของประชาชน แต่เราในฐานะประชาชนผู้มีสิทธิออกเสียงเลือกตั้ง (voter) จะเลือกอย่างไรให้ได้สุขภาพที่ดีมากขึ้นและทำให้ความเหลื่อมล้ำด้านสุขภาพในสังคมไทยลดน้อยลง?

2

ถอดรหัสนโยบายพรรคการเมืองด้วยแนวคิดการพัฒนาระบบสุขภาพที่ยั่งยืน

ประชาชนแต่ละคนในฐานะ voters สามารถมีส่วนร่วม ‘กำ​หนดวาระทางสังคม’ ด้วยการส่งเสียงเรียกร้องหรือแสดงความต้องการของประชาชนผ่านการเลือกนโยบายสุขภาพที่พรรคการเมืองนำเสนอได้ แต่เราจำเป็นต้องมีความสามารถในการ ‘ถอดรหัส’ เพื่อมองทะลุให้เห็นถึงแนวคิดการพัฒนาระบบสุขภาพที่ยั่งยืนซึ่งอาจจะซ่อนอยู่ในข้อเสนอนโยบายของแต่ละพรรคการเมือง

ถ้าเราสามารถวิเคราะห์จุดอ่อนจุดแข็งของข้อเสนอนโยบายสุขภาพจากพรรคการเมืองต่างๆ ได้อย่างรอบด้าน เราอาจไม่เพียงแค่พิจารณาเลือกพรรคที่เสนอนโยบายสุขภาพที่ตนเองอาจจะได้รับประโยชน์ แต่เราสามารถเลือกเพื่อ ‘ส่งสัญญาณ’ ว่าประชาชนต้องการพัฒนาระบบสุขภาพของประเทศไทยไปในทิศทางใด? ต้องการการพัฒนาคุณภาพในเรื่องอะไรเพิ่มมากขึ้น? ต้องการจัดสรรทรัพยากรสุขภาพที่มีอยู่อย่างจำกัดในประเทศไทยไปใช้แก้ไขปัญหาของประชาชนกลุ่มใดก่อน? หรือต้องการจัดสรรทรัพยากรที่มีอยู่อย่างจำกัดให้กับปัญหาอะไรเป็นเรื่องเร่งด่วน?

ผู้เขียนในฐานะแพทย์คนหนึ่งซึ่งมีโอกาสทำงานในฐานะนักวิจัยนโยบายสุขภาพและระบบสุขภาพมาอย่างต่อเนื่อง พอได้มีโอกาสอ่านนโยบายของพรรคการเมืองต่างๆ แล้ว ในด้านหนึ่งก็รู้สึกดีใจที่หลายพรรคการเมืองสนใจประเด็นด้านสุขภาพของประชาชนมากพอที่จะนำมากำหนดเป็นนโยบายเพื่อใช้ในการหาเสียงในการเลือกตั้งใหญ่ครั้งนี้ แต่พอได้เห็นได้อ่านบางนโยบายแล้วก็ยังรู้สึกสับสน หรือไม่แน่ใจว่าข้อเสนอเหล่านั้นจะทำได้จริงหรือไม่? หลายครั้งมองไม่เห็นความชัดเจนว่านโยบายที่ถูกนำเสนอมานั้นต้องการตอบโจทย์อะไรของใคร? และได้คำนึงถึงความยั่งยืนของระบบสุขภาพไทยมากน้อยเพียงใด?

ในบทความนี้ ผู้เขียนพยายามวิเคราะห์จุดอ่อนจุดแข็งของข้อเสนอนโยบายสุขภาพจากแต่ละพรรคการเมืองอย่างรอบด้านที่สุดเท่าที่มีข้อมูล โดยใช้การคิดเชิงระบบ (systems thinking) ซึ่งเป็นทั้งวิธีคิดและชุดเครื่องมือที่ช่วยให้เราสามารถทำความเข้าใจสถานการณ์ที่ซับซ้อน และสามารถแก้ไขปัญหาได้ดีขึ้นผ่านการมองอย่างเชื่อมโยงเป็นระบบ ในกรณีนี้การคิดเชิงระบบอาจช่วยให้เรามองเห็นโลกในมุมใหม่ สามารถพิจารณานโยบายและข้อเสนอจากพรรคการเมืองต่างๆ ผ่านเป้าหมาย บริบท ความเชื่อมโยง และพฤติกรรมของของผู้เล่นกลุ่มต่างๆ ภายในระบบสุขภาพของประเทศไทยอย่างรอบด้าน เพื่อสร้างความเข้าใจจากมุมมองใหม่ที่เราอาจจะไม่เห็นหากใช้การมองอย่างแยกส่วนเป็นการวิเคราะห์ข้อดีข้อเสียเฉพาะหน้าของแต่ละนโยบายเท่านั้น

หากประชาชนผู้ใช้สิทธิ์ออกเสียงเลือกตั้งในครั้งนี้สามารถวิเคราะห์ข้อเสนอและนโยบายสุขภาพที่เสนอโดยพรรคการเมืองต่างๆ อย่างรอบด้านมากขึ้น เราอาจมองเห็นว่าข้อเสนอนโยบายของแต่ละพรรคการเมืองได้พิจารณาถึงปัจจัยด้านเศรษฐกิจ สังคม และสิ่งแวดล้อมที่ส่งผลกระทบต่อสุขภาพของประชาชนด้วยหรือไม่? ข้อเสนอนโยบายดังกล่าวเป็นประโยชน์ต่อคนทุกหรือไม่? ช่วยให้ประชาชนทุกกลุ่มทุกเศรษฐานะเข้าถึงบริการสุขภาพที่มีคุณภาพได้หรือไม่? ช่วยนำไปสู่การสร้างความเป็นธรรมด้านสุขภาพในสังคมไทยหรือไม่? และที่สำคัญข้อเสนอนโยบายเหล่านั้นได้พิจารณาถึงผลกระทบระยะยาวที่มีต่อการพัฒนาระบบสุขภาพของเราหรือไม่อย่างไร?

ในอดีตมีนักวิชาการที่จะพยายามวิเคราะห์นโยบายพรรคการเมืองด้านสุขภาพอยู่บ้าง เช่น การวิเคราะห์นโยบายพรรคการเมืองด้านสุขภาพในการเลือกตั้งทั่วไปเดือนกรกฎาคม 2554 โดย นพ.พงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุข และคณะ^[1]พงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุข, ฐิติมา นวชินกุล, สายศิริ ด่านวัฒนะ. นโยบายพรรคการเมืองด้านสุขภาพในการเลือกตั้งทั่วไปเดือนกรกฎาคม 2554. … Continue reading แต่อาจจะไม่ได้เผยแพร่ให้ประชาชนส่วนใหญ่ได้รับทราบในวงกว้างอย่างทันท่วงทีก่อนที่จะไปใช้สิทธิ์ออกเสียงเลือกตั้ง ดังนั้น ผู้เขียนจึงพยายามวิเคราะห์ข้อเสนอนโยบายสุขภาพของแต่ละพรรคการเมืองสำหรับการเลือกตั้งทั่วไปในปี 2566 นี้ โดยแยกแยะเป็นประเด็นที่พรรคการเมืองนำเสนอเป็นนโยบายหาเสียง รวมทั้งวิเคราะห์ภาพรวมของการนำเสนอข้อเสนอนโยบายจากทุกพรรคการเมืองสำหรับการเลือกตั้งครั้งนี้ และเรียบเรียงเป็นบทความชิ้นนี้เพื่อนำเสนอให้เกิดการแลกเปลี่ยนความคิดเห็นกับประชาชนทั่วไป โดยหวังว่าอาจจะมีส่วนช่วยให้ประชาชนทั่วไปสามารถใช้ประกอบการตัดสินใจเลือกผู้สมัครและพรรคการเมืองครั้งนี้อย่างรอบด้านมากยิ่งขึ้น

3

The Voter’s Guide: เราควรพิจารณาข้อเสนอนโยบายสุขภาพที่พรรคการเมืองนำเสนออย่างไร?

นโยบายสุขภาพที่ดีควรตอบโจทย์สำคัญของประชาชนอย่างน้อย 3 ด้าน ได้แก่ 1) เป็นนโยบายที่พยายามแก้ไขปัญหาสุขภาพที่สำคัญของประชาชน 2) เป็นนโยบายที่ใช้วิธีการแก้ไขปัญหาที่ได้ผล ใช้ทรัพยากรอย่างคุ้มค่า และ 3) เป็นนโยบายซึ่งทำได้จริงในบริบทระบบสุขภาพของประเทศไทย และไม่สร้างผลเสียในระยะยาว

3.1 เป้าหมายคือสิ่งสำคัญ (what & why)

การระบุปัญหาที่นโยบายนั้นต้องการแก้ไขหรือพัฒนา (problem identification) เป็นขั้นตอนเริ่มต้นของการวิเคราะห์นโยบายสุขภาพที่มีความสำคัญมาก เพราะสะท้อนว่าแต่ละพรรคการเมืองมีความพยายามตอบโจทย์สำคัญและเร่งด่วนของประชาชนหรือไม่? แต่ละพรรคการเมืองมีทีมนโยบายที่วิเคราะห์ปัญหาสุขภาพของประชาชนไปถึงรากเหง้าของปัญหานั้นหรือไม่? และพิจารณาปัญหาสุขภาพของประชาชนในบริบทกระบวนการพัฒนาระบบสุขภาพของประเทศอย่างรอบด้านเพียงใด?

ดังนั้น การเลือกตั้งครั้งนี้จึงเป็นโอกาสดีที่ประชาชนจะสามารถพิจารณาได้ว่าพรรคการเมืองแต่ละพรรคเลือกเสนอการแก้ไขปัญหาเรื่องอะไรบ้าง (และอาจจะรวมถึงแต่ละพรรคการเมืองเลือกที่จะ ‘กลบปัญหาไว้ใต้พรม’ ด้วยการไม่นำเสนอนโยบายสุขภาพเพื่อแก้ไขปัญหาอะไรบ้างด้วยเช่นกัน) ทั้งนี้ นโยบายสุขภาพที่ดีควรแสดงให้เห็นถึงความพยายามแก้ไขประเด็นปัญหาสุขภาพที่ ‘สำคัญ’ ของประชาชน เช่น

• มีเป้าหมายเพื่อจัดการปัญหาสุขภาพที่มีขนาดใหญ่ ส่งผลกระทบต่อประชาชนจำนวนมาก (size)
• เป็นปัญหาสุขภาพที่รุนแรง แม้ว่าจะกระทบประชาชนเพียงบางส่วนก็ตาม (severity)
• เป็นปัญหาที่ยังมีขนาดไม่ใหญ่มากในปัจจุบัน แต่มีแนวโน้มที่จะกลายมาเป็นปัญหาใหญ่ในอนาคตได้ถ้าหากปล่อยปละละเลยในปัจจุบัน (trend)
• เป็นปัญหาใหญ่และซับซ้อนซึ่งสังคมไทยและสังคมโลกเห็นตรงกันว่าควรพัฒนาให้ดีขึ้น (purpose) เช่น การพัฒนาคุณภาพของบริการสุขภาพและความปลอดภัยในกระบวนการดูแลรักษาผู้ป่วย การเพิ่มประสิทธิภาพของการใช้ทรัพยากร การลดความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึงบริการสุขภาพของประชาชนกลุ่มเปราะบาง การพัฒนาความเป็นธรรมด้านสุขภาพระหว่างประชาชนทุกกลุ่มในสังคมไทย หรือประเด็นอื่นๆ ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของเป้าหมายของการพัฒนาที่ยั่งยืนขององค์การสหประชาชาติ^[2]Morton S, Pencheon D, Squires N. Sustainable Development Goals (SDGs), and their implementation: A national global  framework for health, development and equity needs a systems approach at every level. Br Med Bull. 2017 Dec;124(1):81–90. เป็นต้น

เมื่อพิจารณาประเด็นที่ข้อเสนอนโยบายสุขภาพของพรรคการเมืองส่วนใหญ่นำเสนอจะเห็นได้ว่า ข้อเสนอส่วนใหญ่ต้องการเพิ่ม ‘การเข้าถึงบริการสุขภาพให้แก่ประชาชน (access to care)’ โดยเฉพาะการเสนอให้เพิ่มการจัดบริการสุขภาพในรูปแบบต่างๆ โดยหน่วยบริการสุขภาพภาครัฐ หรือการปรับเพิ่มสิทธิประโยชน์ของระบบประกันสุขภาพภาครัฐ

แม้ว่าปัญหาการเข้าถึงบริการสุขภาพให้แก่ประชาชนเป็นปัญหาสำคัญ เห็นได้จากความหนาแน่นของผู้ใช้บริการสุขภาพในโรงพยาบาลของรัฐที่เราพบเห็นได้อยู่เป็นประจำ แต่ระบบสุขภาพของประเทศไทยในปัจจุบันไม่ได้มีปัญหาเพียงการเข้าไม่ถึงหรือความไม่สะดวกในการเข้ารับบริการสุขภาพของประชาชนเท่านั้น ยังคงมีความท้าทายอื่นๆ ที่ซ่อนอยู่ภายใต้ประเด็นเฉพาะหน้าอีกมากมาย ตัวอย่างปัญหาสำคัญของระบบสุขภาพของประเทศไทยนอกจากประเด็นการเข้าไม่ถึงบริการสุขภาพของประชาชน เช่น

• ปัญหาด้านคุณภาพของการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จากการขาดการประสานงานระหว่างสถานพยาบาลและขาดความเชื่อมโยงของการดูแลรักษาระหว่างผู้ป่วยอยู่นอกสถานพยาบาล เนื่องจากสังคมไทยเริ่มเข้าสู่สังคมสูงวัยซึ่งส่งผลทำให้มีผู้ป่วยโรคเรื้อรังเพิ่มมากขึ้น แต่โรงพยาบาลระดับต่างๆ ในประเทศไทยทั้งภาครัฐและเอกชนถูกออกแบบมาให้เหมาะสมกับปัญหาสุขภาพในอดีตซึ่งมักเป็นโรคติดเชื้อหรือเน้นการดูแลรักษาความเจ็บป่วยระยะเฉียบพลัน ไม่ได้เน้นการพัฒนาระบบเพื่อดูแลโรคเรื้อรังที่ต้องเน้นการทำงานปรับพฤติกรรมสุขภาพและการสนับสนุนให้ผู้ป่วยมีการดูแลตนเองอย่างต่อเนื่องที่บ้านหรือที่ทำงาน แต่ไม่พบว่ามีพรรคการเมืองที่เสนอนโยบายหรือแนวทางการแก้ไขปัญหานี้โดยตรง แม้ว่าหลายพรรคการเมืองจะมีข้อเสนอให้ใช้ระบบการแพทย์ทางไกล (telemedicine) เพื่อดูแลรักษาโรคเรื้อรัง แต่ยังคงเป็นข้อเสนอนโยบายที่มุ่งเน้นไปเพื่อการเพิ่มเข้าถึงบริการสุขภาพของประชาชน มากกว่าจะแก้ไขปัญหาการขาดความเชื่อมโยงของการดูแลรักษาต่อเนื่องของสถานพยาบาลทุกระดับที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังดังกล่าว
• ปัญหาเรื่องความปลอดภัยของผู้ป่วย ซึ่งส่วนหนึ่งเกิดจากข้อจำกัดของทรัพยากรสุขภาพ ทั้งบุคลากร เครื่องมือแพทย์ และระบบข้อมูลสารสนเทศเพื่อช่วยตัดสินใจในกระบวนการรักษาพยาบาล ที่มีอยู่จำกัดในระบบบริการสุขภาพทั้งภาครัฐและเอกชน โดยเฉพาะภาระงานที่หนักมากสำหรับบุคลากรสุขภาพในหน่วยบริการสุขภาพภาครัฐในหลายพื้นที่ ซึ่งอาจส่งผลทำให้เสี่ยงเกิดความผิดพลาดทางการแพทย์ซึ่งส่งผลต่อความปลอดภัยของผู้ป่วยในหน่วยบริการสุขภาพภาครัฐมากขึ้น ภาระงานที่มากเกินไปยังทำให้เกิดปัญหาสมองไหลไปยังภาคเอกชนจนเกิดเป็น ‘วงจรอุบาทว์’ (vicious cycle) ของความขาดแคลนกำลังคนในระบบบริการสุขภาพภาครัฐ มีเพียงบางพรรคการเมืองที่เสนอนโยบายหรือแนวทางการจำกัดภาระงานของบุคลากรทางการแพทย์ ซึ่งอาจช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดความผิดพลาดทางการแพทย์ได้บ้าง แต่ก็อาจจะยังไม่มีความชัดเจนถึงแนวทางการรับมือกับภาระงานที่ท่วมท้นอยู่ในระบบบริการสุขภาพภาครัฐหากมีการจำกัดเวลาทำงานบุคลากรทางการแพทย์ โดยเฉพาะในระยะเปลี่ยนผ่านก่อนเราจะมีกำลังคนในระบบบริการสุขภาพภาครัฐมากขึ้น
• ปัญหาค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว จากการใช้เทคโนโลยีทางการแพทย์ที่พัฒนาไปอย่างรวดเร็ว จนทำให้เริ่มมีข้อจำกัดในการขยายขีดความสามารถของระบบบริการสุขภาพภาครัฐในกลไกงบประมาณแผ่นดินที่ใช้อยู่ในระบบปัจจุบัน และอาจส่งผลต่อความยั่งยืนของระบบการคลังสุขภาพภาครัฐ รวมทั้งความยั่งยืนของหน่วยบริการสุขภาพภาครัฐที่อาศัยเงินงบประมาณแผ่นดินเป็นกลไกสำคัญในการจัดบริการสุขภาพให้แก่ประชาชน แต่ไม่พบว่ามีพรรคการเมืองที่เสนอนโยบายหรือแนวทางการแก้ไขปัญหานี้โดยตรง ในทางตรงกันข้ามบางข้อเสนอนโยบายของหลายพรรคการเมืองต้องการขยายบริการสุขภาพภาครัฐสำหรับผู้ป่วยบางกลุ่มภายใต้กลไกงบประมาณที่ใช้อยู่ในปัจจุบัน ซึ่งอาจส่งผลเสียต่อขีดความสามารถของระบบบริการสุขภาพภาครัฐในภาพรวมให้แย่ลงยิ่งกว่าเดิมได้หากไม่มีการจัดการความเสี่ยงทางการคลังสุขภาพที่เหมาะสม
• ปัญหาความไม่เป็นธรรมด้านสุขภาพ โดยเฉพาะความเหลื่อมล้ำในสิทธิการรักษาพยาบาลของประชาชนระหว่างสามกองทุนสุขภาพภาครัฐ (ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ระบบประกันสังคม และระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า)​ ซึ่งส่วนหนึ่งเกิดจากความเหลื่อมล้ำในสิทธิประโยชน์ของแต่ละกองทุน และอีกส่วนหนึ่งเป็นปัญหาด้านการคลังสุขภาพที่มีการจัดสรรงบประมาณแผ่นดินให้แต่ละกองทุนสุขภาพไม่เท่ากันบนพื้นฐานแนวคิดที่แตกต่างกัน รวมทั้งยังคงมีข้อจำกัดของระบบบริการสุขภาพภาครัฐที่รองรับการดูแลรักษาประชาชนทั้งสามกองทุนได้ไม่เต็มที่ ทำให้ยังมีปัญหาด้านคุณภาพของการดูแลรักษาไม่ครอบคลุมทั่วถึงแม้ว่าประชาชนจะมีสิทธิรักษาพยาบาลครอบคลุมอยู่แล้วก็ตาม (หรือในภาษาวิชาการเรียกว่าเรากำลังมีปัญหาเรื่อง ‘ความครอบคลุมเชิงประสิทธิผล’ หรือ ‘effective coverage'^[3] World Health Organization. Making fair choices on the path to universal health coverage. Final report of the WHO Consultative Group on Equity and Universal Health Coverage. 2014.)
• ปัญหาสุขภาพที่เกิดจากการใช้ยาเสพติดที่มีแนวโน้มสูงมากขึ้น โดยเฉพาะการเสพกัญชาที่อยู่นอกเหนือจากกรณีที่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ ซึ่งเป็นปัญหาสุขภาพซึ่งเพิ่งเกิดขึ้นใหม่จากการแก้ไขกฎกระทรวงสาธารณสุขเพื่อทำให้การใช้กัญชา (ในส่วนที่ไม่ใช่ช่อหรือดอก) ไม่ถือเป็นการเสพยาเสพติดตามกฎหมาย เพื่อเอื้อให้สามารถใช้ในทางการแพทย์ได้ แต่พรรคการเมืองส่วนใหญ่มีเพียงข้อเสนอการกำจัดยาเสพติดที่ขาดรายละเอียดเรื่องนโยบายการจัดการกัญชา มีเพียงข้อเสนอของพรรคการเมืองซึ่งเป็นผู้เสนอนโยบายกัญชาทางการแพทย์ในการเลือกตั้งครั้งก่อนซึ่งในการเลือกตั้งครั้งนี้ไม่ได้นำนโยบายกัญชาทางการแพทย์มาใช้หาเสียง แต่เสนอให้มีกฎหมายในชั้นพระราชบัญญัติเพื่อควบคุมการใช้กัญชาทางการแพทย์ให้เหมาะสมและป้องกันการใช้กัญชาไปใช้ในทางที่ผิดซึ่งอาจทำให้เกิดอันตรายต่อสุขภาพของประชาชน
• ปัญหาความพร้อมเพื่อรองกับโรคระบาดครั้งใหม่ที่อาจจะเกิดซ้ำได้อีกครั้งทุกเมื่อ หลายพรรคการเมืองอาจจะยังไม่ได้ถอดบทเรียนของการจัดการภาครัฐอย่างรอบด้าน ทั้งสิ่งที่เราทำได้ดีและสิ่งที่เรายังทำได้ไม่ดีในการจัดการวิกฤตโควิด-19 ที่ผ่านมา เพื่อสังเคราะห์ข้อเสนอในการพัฒนาต่อยอดระบบการตอบสนองต่อภาวะฉุกเฉินด้านสาธารณสุขของประเทศ (public health emergencies preparedness) ทำให้ยังไม่พบว่ามีข้อเสนอนโยบายเพื่อเตรียมพร้อมรับมือจัดการกับการระบาดใหญ่ครั้งต่อไปให้ดีกว่าการจัดการโควิด-19 ในระยะที่ผ่านมาอย่างไรบ้าง

3.2 วิธีการก็สำคัญ (how)

นอกจากการเลือกประเด็นปัญหามาพัฒนาเป็นนโยบายสุขภาพแล้ว วิธีการออกแบบนโยบายเพื่อแก้ไขปัญหาสุขภาพที่ดีควรวางอยู่บนพื้นฐานแนวคิดการแก้ไขปัญหาที่มีหลักฐานพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิผล สามารถจัดการปัญหาได้ผลดีมากที่สุด (effectiveness) และมีประสิทธิภาพคุ้มค่าการลงทุนใช้ทรัพยากรของประเทศมากที่สุด (efficiency) โดยอาจจะสังเคราะห์วิธีการมาจากหลักฐานวิชาการหรือบทเรียนในการทำงานของประเทศไทยในระยะที่ผ่านมา หรือใช้ประสบการณ์ในระดับสากลที่สอดคล้องกับปัญหาในประเทศไทย

ดังนั้น การประเมินประสิทธิผลและประสิทธิภาพของนโยบายจึงมีความเกี่ยวข้องโดยตรงกับ ‘กลไกการสร้างการเปลี่ยนแปลง’ ที่ซ่อนอยู่ในแต่ละข้อเสนอนโยบาย ตัวอย่างการประเมินประสิทธิผลและประสิทธิภาพของวิธีการแก้ไขปัญหาของข้อเสนอนโยบายสุขภาพของพรรคการเมือง เช่น

• การปรับบทบาทของผู้กำหนดนโยบายสุขภาพ พรรคการเมืองอาจพิจารณาว่าหากได้เป็น ‘ผู้บริหาร’ ของกระทรวงสาธารณสุขแล้วควรจะเสนอนโยบายหรือโครงการอะไรบ้างเพื่อให้หน่วยงานในกระทรวงสาธารณสุขดำเนินการ แต่การออกแบบนโยบายสุขภาพที่ครอบคลุมการแก้ไขปัญหาอย่างรอบด้านยังสามารถกำหนดให้ภาครัฐทำหน้าที่เป็น ‘ผู้กำกับควบคุม’ (regulator) เพื่อใช้กฎหมายดูแลรักษากติกาการทำงานร่วมกันในตลาดบริการสุขภาพที่เอื้อให้หน่วยบริการสุขภาพทั้งภาครัฐ (เช่น สถานพยาบาลทั้งในและนอกกระทรวงสาธารณสุข) และภาคเอกชน (เช่น โรงพยาบาลเอกชน หน่วยงานของมูลนิธิต่างๆ) เข้ามาร่วมจัดบริการสุขภาพให้แก่ประชาชนอย่างมีคุณภาพได้ ดังนั้น นอกเหนือจากงานบางประเภทซึ่งหน่วยงานภาครัฐต้องดำเนินการตามกฎหมายด้วยตนเองแล้ว (เช่น งานสอบสวนและควบคุมโรค) ผู้กำหนดนโยบายสามารถออกแบบนโยบายโดยไม่จำเป็นต้องผลักภาระการดำเนินงานทุกอย่างให้แก่หน่วยบริการสุขภาพของกระทรวงสาธารณสุข
• นอกจากนั้น ผู้กำหนดนโยบายยังสามารถทำหน้าที่ ‘ผู้อำนวยความสะดวก’ (facilitator) เช่น สร้างโครงสร้างพื้นฐานที่เอื้อให้เกิดการสร้างนวัตกรรมของการจัดบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขของหน่วยงานทั้งภาครัฐและเอกชน สามารถกำหนดกติกาใหม่ที่เอื้อให้เกิดการแข่งขันอย่างเป็นธรรมในตลาดบริการสุขภาพ และส่งเสริมให้มี ‘ผู้เล่น’ (actor) กลุ่มใหม่ๆ จากภาครัฐและเอกชนมาร่วมกันแข่งขันกันสร้างนวัตกรรมของบริการสุขภาพให้แก่ประชาชน
• การทำงานร่วมกับหน่วยงานนอกภาครัฐ พรรคการเมืองส่วนใหญ่ยังคงเน้นวิธีการแก้ไขปัญหาด้วยการให้หน่วยงานภาครัฐ (โดยเฉพาะกระทรวงสาธารณสุข) เป็นผู้ให้บริการสุขภาพผ่านการดำเนินโครงการต่างๆ  เพื่อให้ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพได้มากขึ้นหรือสะดวกมากยิ่งขึ้น สะท้อนให้เห็นจากข้อเสนอนโยบายให้มีการเพิ่มทรัพยากรในระบบสุขภาพภาครัฐ เช่น การเพิ่มแพทย์ในโรงพยาบาลในสังกัดของกรุงเทพมหานคร การเสนอให้มีเครื่องฉายด้านรังสีในทุกจังหวัด การยกระดับความสามารถของอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) ในระยะสั้นผู้กำหนดนโยบายสามารถเลือกดำเนินนโยบายสุขภาพตามแนวทางการนี้ได้หากมีการจัดการที่เหมาะสม แต่ในระยะยาวหากไม่มีการจัดการให้มีการสนับสนุนทรัพยากรในการทำงานที่เหมาะสมก็สุ่มเสี่ยงต่อการเพิ่มภาระงานให้บุคลากรสุขภาพในภาครัฐที่ส่วนใหญ่มีภาระงานล้นมืออยู่แล้ว หรือแม้แต่ อสม. ซึ่งเป็นงานอาสาสมัครไม่ใช่งานเต็มเวลา อาจส่งผลให้การดำเนินนโยบายได้ผลลัพธ์เพียงแค่ระยะสั้น แต่อาจก่อให้เกิดปัญหาเรื่องคุณภาพที่ไม่น่าพึงพอใจ และอาจไม่สร้างให้เกิดความยั่งยืนของระบบสุขภาพในระยะยาว
• การสร้างแรงจูงใจทางการเงินให้สถานพยาบาลในภาคเอกชนให้บริการสุขภาพแก่ผู้ป่วยซึ่งใช้สิทธิประกันสุขภาพภาครัฐ น่าเสียดายที่ยังไม่มีพรรคการเมืองใดเลยที่นำเสนอนโยบายการคลังสุขภาพเพื่อสร้างแรงจูงใจทางการเงินเพื่อนำหน่วยบริการสุขภาพภาคเอกชนเข้ามาร่วมจัดบริการสุขภาพให้แก่ผู้ป่วยที่ใช้สิทธิประกันสุขภาพภาครัฐอย่างกว้างขวางครอบคลุม เหมือนที่พบได้ในระบบสุขภาพของประเทศที่พัฒนาแล้วหลายประเทศ (เช่น แคนาดา เยอรมนี ญี่ปุ่น สิงคโปร์) นโยบายด้านการคลังสุขภาพในลักษณะนี้นอกจากจะช่วยลดภาระงานในสถานพยาบาลภาครัฐ ยังลดการจ่ายเงินโดยตรงจากผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลภาคเอกชนซึ่งอาจนำไปสู่ปัญหาการทำให้เกิดความยากจนจากค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ และเป็นโอกาสสร้างความเป็นธรรมด้านสุขภาพจากการดำเนินนโยบายเพื่อกำกับดูแลมาตรฐานคุณภาพและราคาของการบริการสุขภาพในภาคเอกชน รวมทั้งการป้องกันปัญหาการเลือกดูแลรักษาเฉพาะผู้ป่วยที่สร้างกำไรให้ของหน่วยบริการสุขภาพภาคเอกชนบางแห่ง แต่ปฏิเสธที่จะดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงหรือต้องการการดูแลรักษาที่ใช้ทรัพยากรจำนวนมาก โดยผลักผู้ป่วยหนักให้เป็นภาระของหน่วยบริการสุขภาพภาครัฐ  (เช่น กรณีการรับผู้ป่วยที่ใช้เงินประกันอุบัติเหตุจราจรของโรงพยาบาลเอกชนบางแห่ง)
• การสร้างช่องทางพื้นฐาน (platform) เพื่อพัฒนานวัตกรรมในระบบสุขภาพ น่าเสียดายที่พบว่ายังไม่มีข้อเสนอของพรรคการเมืองที่จะปรับบทบาทให้ผู้กำหนดนโยบายสุขภาพมาเป็น ‘ผู้กำกับควบคุม’ หรือ ‘ผู้อำนวยความสะดวก’ ให้กับผู้มีส่วนได้เสียกลุ่มอื่นในระบบสุขภาพมากนัก อย่างไรก็ดีมีข้อเสนอนโยบายสุขภาพบางประการจากบางพรรคการเมืองที่อาจจะเอื้อให้ผู้กำหนดนโยบายสุขภาพปรับบทบาทให้ภาครัฐมาเป็นผู้กำกับควบคุมหรือผู้อำนวยความสะดวกเพื่อสร้างโอกาสดึงทรัพยากรสุขภาพที่อยู่นอกภาครัฐเข้ามามีส่วนร่วมในการพัฒนานวัตกรรมเพื่อแก้ไขปัญหาสุขภาพของประชาชนมากขึ้น เช่น นโยบายการเพิ่มรูปแบบการจัดบริการสุขภาพแบบใหม่ (เช่น การใช้การแพทย์ทางไกล) หรือการเพิ่มสิทธิประโยชน์ในกองทุนสุขภาพภาครัฐ (เช่น ข้อเสนอเพิ่มสิทธิประโยชน์สำหรับการจัดบริการสุขภาพจิต) อาจจะพัฒนาให้เป็นนโยบายที่เปิดโอกาสให้ผู้ให้บริการสุขภาพภาคเอกชน รวมทั้งนโยบายที่ช่วยส่งเสริมให้นวัตกรในอุตสาหกรรมต่างๆ เข้ามามีส่วนร่วมพัฒนานวัตกรรม ทั้งนวัตกรรมทางการแพทย์ (เช่น เครื่องมือแพทย์) และนวัตกรรมด้านการจัดบริการสุขภาพ (เช่น ระบบการแพทย์ทางไกล) เพื่อนำมาใช้ให้บริการแก่ประชาชนตามสิทธิการรักษาพยาบาลของกองทุนสุขภาพภาครัฐ น่าจะช่วยลดภาระของการพึ่งพิงเพียงทรัพยากรที่มีอยู่ในระบบบริการภาครัฐในปัจจุบัน และเอื้อให้เกิดการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่องของระบบสุขภาพของประเทศไทยได้มากขึ้น

การออกแบบนโยบายโดยใช้ประสบการณ์ในระดับสากลที่สอดคล้องกับปัญหาในประเทศไทย และมีตัวอย่างกรณีศึกษาที่ทำงานได้ผลในต่างประเทศ แต่สามารถนำมาปรับใช้ให้เหมาะกับบริบทของประเทศไทย เป็นอีกข้อพิจารณาที่จะช่วยสร้างความมั่นใจให้ประชาชนได้ว่าข้อเสนอนโยบายสุขภาพจากพรรคการเมืองน่าจะมีประสิทธิผลและประสิทธิภาพ

ดังนั้น นอกจากการประเมิน ‘กลไกการสร้างการเปลี่ยนแปลง’ ที่ซ่อนอยู่ในแต่ละข้อเสนอนโยบายแล้ว เราสามารถพิจารณาข้อเสนอนโยบายของพรรคการเมืองว่าช่วยให้เกิดกระบวนการพัฒนาระบบสุขภาพของประเทศไทยที่สอดคล้องกับ ‘แนวคิดสากล’ มากน้อยเพียงใด ตัวอย่างการนำแนวคิดสากลมาพัฒนาวิธีการใหม่ในการแก้ไขปัญหาภายในระบบสุขภาพของประเทศไทย เช่น

• แนวคิดการจ่ายเงินตามผลลัพธ์ ระบบการคลังสุขภาพที่เราใช้อยู่ในปัจจุบันอาจยังไม่สอดคล้องกับการใช้เงินเพื่อสร้างผลลัพธ์ที่มี ‘คุณค่า’ (value) ในมุมมองผู้ป่วย คือยังคงเน้นระบบการจ่ายเงินเพื่อให้บริการสุขภาพแต่ละรายการหรือจ่ายรายครั้งที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล มากกว่าจะเป็นระบบการจ่ายเงินเพื่อกระตุ้นให้เกิดการประสานงานกันระหว่างผู้ให้บริการสุขภาพทั้งหมด เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับผลลัพธ์ที่ดีที่สุดในกระบวนการดูแลรักษาตลอดการเจ็บป่วยทั้งหมด โดยเน้นการจ่ายเงินเมื่อสร้างผลลัพธ์ที่ผู้ป่วยให้คุณค่าหรือให้ความสำคัญ เช่น ผลการรักษาและประสบการณ์ที่ดีในระหว่างเข้ารับการรักษา ซึ่งจะช่วยลดปัญหาค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วตามที่อภิปรายข้างต้นด้วย น่าเสียดายที่ยังไม่พบพรรคการเมืองที่พยายามเสนอนโยบายที่สอดคล้องกับแนวทางการแก้ไขปัญหาเชิงโครงสร้างอย่างครอบคลุมรอบด้านทั้งระบบสารสนเทศสุขภาพและการคลังสุขภาพตามแนวคิดดังกล่าว แต่อย่างน้อยมีหลายพรรคการเมืองที่เสนอให้มีการพัฒนาระบบการแพทย์ทางไกลเพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการสุขภาพของประชาชน ซึ่งอาจเป็นจุดเริ่มต้นของการพัฒนาระบบสารสนเทศสุขภาพที่เชื่อมโยงกันภายในระบบสุขภาพได้มากขึ้น และอาจนำไปสู่การวัดผลลัพธ์และการจ่ายเงินตามผลลัพธ์ได้ในที่สุด (แนวคิดที่ครอบคลุมทั้งการจัดระบบบริการสุขภาพแบบบูรณาการและระบบการคลังสุขภาพที่เน้นการเชื่อมโยงระหว่างผู้ให้บริการสุขภาพในรูปแบบใหม่นี้เรียกว่า ‘การบริบาลสุขภาพแบบเน้นคุณค่า’ หรือ ‘value-based health care’ ^[4]Porter ME. A strategy for health care reform–toward a value-based system. N Engl J Med. 2009 Jul 9;361(2):109–12. Available from: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMp0904131 )
• แนวคิดการออกแบบบริการสุขภาพในรูปแบบใหม่ หากผู้กำหนดนโยบายแสดงบทบาท ‘ผู้กำกับควบคุม’ หรือ ‘ผู้อำนวยความสะดวก’ มากขึ้น โดยไม่จำกัดเพียงการทำหน้าที่เป็นผู้บริหารของหน่วยบริการสุขภาพภาครัฐเท่านั้น ผู้กำหนดนโยบายสามารถส่งเสริมให้มีการออกแบบนวัตกรรมสำหรับจัดบริการสุขภาพให้แก่ผู้ป่วยโรคเรื้อรังเพื่อเน้นการปรับพฤติกรรมสุขภาพและการดูแลตนเองอย่างต่อเนื่อง ทำให้ทีมบุคลากรทางการแพทย์ที่สามารถเชื่อมโยงการดูแลรักษาที่บ้านและที่ทำงานกับการดูแลรักษาในสถานพยาบาลได้อย่างราบรื่น มีประสานงานระหว่างผู้ให้บริการสุขภาพในบริบทต่างๆ เพื่อให้การดูแลรักษาเป็นไปอย่างราบรื่น ไร้รอยต่อ ไม่ใช้ทรัพยากรที่ซ้ำซ้อนสิ้นเปลือง โดยเฉพาะการส่งต่อผู้ป่วยและข้อมูลที่จำเป็นต้องใช้ในการดูแลรักษาผู้ป่วยระหว่างสถานพยาบาลขนาดเล็กและขนาดใหญ่เมื่อผู้ป่วยมีความเจ็บป่วยโรคเรื้อรังมีอาการของโรคที่รุนแรงมากขึ้น แต่การจะสร้างระบบการดูแลรักษาโรคเรื้อรังที่มีคุณภาพดังกล่าวให้เกิดขึ้นได้จริงในประเทศไทย ผู้กำหนดนโยบายภาครัฐจำเป็นต้องมีแก้ไขปัญหาเชิงโครงสร้างของระบบสุขภาพเสียก่อน ทั้งการพัฒนาระบบสารสนเทศสุขภาพเอื้อให้มีการเชื่อมโยงกันข้ามหน่วยงานทั้งภาครัฐและเอกชนได้ และการพัฒนาระบบการสร้างแรงจูงใจทางการเงินแบบใหม่ให้แก่ผู้ให้บริการสุขภาพทั้งภาครัฐและภาคเอกชน (ในทางวิชาการเรียกแนวคิดการพัฒนาระบบสุขภาพในลักษณะนี้ว่า ‘ระบบบริการสุขภาพแบบบูรณาการ’ หรือ ‘integrated health services’ ^[5]World Health Organization. WHO global strategy on people-centred and integrated health services: interim report. World Health Organization; 2015. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/155002 )
• แนวคิดการสาธารณสุขแม่นยำ นอกจากบริการด้านการแพทย์แล้ว ในด้านการสาธารณสุขเรายังคงต้องการการเตรียมความพร้อมเพื่อรองรับโรคระบาดครั้งใหม่ ในวงวิชาการด้านการสาธารณสุขในระดับนานาชาติมีการพูดถึงการพัฒนาความพร้อมของการจัดการรับมือการระบาดใหญ่โดยใช้แนวคิด ‘การสาธารณสุขแม่นยำ’ (precision public health^[6]Dowell SF, Blazes D, Desmond-Hellmann S. Four steps to precision public health. Nature. 2016;540(7632):189–91. Available from: https://doi.org/10.1038/540189a ^[7]Khoury MJ, Iademarco MF, Riley WT. Precision Public Health for the Era of Precision Medicine. Am J Prev Med. 2016 Mar;50(3):398–401. ) ซึ่งประยุกต์ใช้หลักการเดียวกันกับแนวคิด ‘การแพทย์แม่นยำ’ (precision medicine^[8]Collins FS, Varmus H. A New Initiative on Precision Medicine. N Engl J Med. 2015 Jan 30;372(9):793–5. Available from: https://doi.org/10.1056/NEJMp1500523 ) แต่ทำงานในระดับกลุ่มประชากรแทนที่จะเป็นการดูแลรักษาผู้ป่วยรายบุคคล โดยเน้นกระบวนการตัดสินใจเชิงนโยบายโดยใช้การวิเคราะห์ข้อมูลขั้นสูง (advanced analytics) เพื่อเน้นการทำงานในระดับกลุ่มประชากรที่ทำให้เกิดการควบคุมและป้องกันโรคที่มีประสิทธิผลสูงสุด เช่น ใช้การวิเคราะห์ทั้งปัจจัยด้านพันธุกรรม ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม และปัจจัยด้านพฤติกรรมและสังคมของประชาชน เพื่อช่วยระบุและติดตามประชากรกลุ่มเปราะบางหรือกลุ่มเสี่ยงสำหรับติดเชื้ออุบัติใหม่อย่างทันท่วงทีมากกว่าเดิม เอื้อให้มีการทำงานเชิงรุกในการควบคุมและป้องกันโรคมากขึ้น มีประสิทธิภาพมากขึ้น และไม่ตกหล่นการทำงานกับประชากรบางกลุ่ม ทำให้เกิดความเป็นธรรมด้านสุขภาพมากขึ้น ดังนั้น การทำงานตามแนวคิด ‘การสาธารณสุขแม่นยำ’ ของภาครัฐร่วมกับภาคเอกชนที่มีความเชี่ยวชาญเรื่องวิทยาการข้อมูล (data science) จึงมีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับการปิดจุดอ่อนของการจัดการภาครัฐในการรับมือวิกฤตโควิด-19 ที่ผ่านมา (ที่ผ่านมาทีมงานกรมควบคุมโรคของเราต้องอดนอนข้ามคืนเพื่อรวบรวมตัวเลขผู้ติดเชื้อทั้งประเทศในแต่ละวันโดยใช้ spreadsheet ทำให้ยังมีข้อจำกัดในการทำงานวิเคราะห์ข้อมูลขั้นสูง) เพื่อเตรียมความพร้อมเพื่อรองรับโรคระบาดครั้งใหม่ที่อาจจะเกิดขึ้นอีกครั้งได้ตลอดเวลา แต่ยังไม่พบว่ามีพรรคการเมืองที่เสนอนโยบายหรือแนวทางการแก้ไขปัญหาที่มีรายละเอียดสอดคล้องกับแนวคิดดังกล่าวมากนัก

3.3 ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นจริงและผลกระทบระยะยาวยิ่งสำคัญ (feasibility & consequences)

ข้อพิจารณาสุดท้ายคือนโยบายสุขภาพที่ทำได้จริง ได้ผลจริง และช่วยสร้างผลลัพธ์ที่ยั่งยืนในระบบสุขภาพของประเทศไทย เราคงต้องการนโยบายที่ช่วยพัฒนาขีดความสามารถระบบสุขภาพของประเทศไทยในระยะยาวเพื่อให้สามารถตอบสนองและแก้ไขปัญหาสุขภาพของประชาชนชาวไทยได้ดีขึ้นเรื่อยๆ แต่คงไม่ต้องการนโยบายที่หวังผลเพียงระยะสั้น หรือนโยบายที่คิดแบบแยกส่วนจนอาจเกิดผลเสียต่อการพัฒนาเป้าหมายที่ใหญ่กว่าของระบบสุขภาพ ดังนั้น เราควรพิจารณาความเป็นไปได้ที่จะทำได้จริงในระหว่างขั้นตอนการดำเนินงานตามนโยบายในประเทศไทย (feasibility) รวมถึงควรมีโอกาสติดตามและประเมินผลนโยบายเหล่านั้นเพื่อนำบทเรียนจากการทำงานดังกล่าวมาพัฒนานโยบายในระยะถัดไปได้ด้วย รวมทั้งหลีกเลี่ยงการเลือกข้อเสนอนโยบายสุขภาพของพรรคการเมืองที่อาจส่งผลเสียในระยะยาวต่อความยั่งยืนของระบบสุขภาพได้ (adverse consequences)

ดังนั้น การประเมินผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นจริงและผลกระทบเชิงลบในระยะยาวของแต่ละข้อเสนอนโยบายนั้นจึงเกี่ยวข้องโดยตรงกับ ‘กลไกการสร้างการเปลี่ยนแปลง’ ที่ซ่อนอยู่ในข้อเสนอนโยบายที่ได้อภิปรายแล้วข้างต้น ตัวอย่างข้อเสนอนโยบายสุขภาพของพรรคการเมืองที่อาจจะไม่สามารถทำให้เกิดขึ้นได้จริง หรือหากทำได้อาจส่งผลเสียในระยะยาวต่อความยั่งยืนของระบบสุขภาพของประเทศไทยถ้าไม่มีการจัดการความเสี่ยงที่ดี เช่น

• ข้อเสนอเพิ่มสิทธิประโยชน์ของกองทุนประกันสุขภาพภาครัฐ ทุกพรรคการเมืองควรระมัดระวังการใช้อำนาจที่ได้รับมอบมาจากประชาชนผ่านการเลือกตั้ง (political mandate) เพื่อเสนอเพิ่มสิทธิประโยชน์ของกองทุนประกันสุขภาพภาครัฐ ควรดำเนินการโดยไม่ขัดแย้งกับการใช้ระบบการพิจารณาสิทธิประโยชน์ของกองทุนประกันสุขภาพภาครัฐที่มีอยู่เดิมซึ่งเน้นกระบวนการตัดสินใจด้วยการใช้เกณฑ์พิจารณาที่โปร่งใสและยุติรรมต่อผู้มีส่วนได้เสียทุกกลุ่ม^[9]Youngkong S, Baltussen R, Tantivess S, Mohara A, Teerawattananon Y. Multicriteria Decision Analysis for Including Health Interventions in the Universal Health Coverage Benefit Package in Thailand. Value Heal. 2012;15(6):961–70. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S109830151201618X หากข้อเสนอนโยบายเพื่อเพิ่มสิทธิประโยชน์ของกองทุนประกันสุขภาพภาครัฐของพรรคการเมืองไม่วางอยู่บนหลักฐานทางวิชาการ หรือพยายามใช้อำนาจเหนือกระบวนการตัดสินใจของคณะทำงานของผู้เชี่ยวชาญด้านการประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ อาจเป็นการทำลายธรรมาภิบาลของกระบวนการพิจารณาสิทธิประโยชน์ฯ ในระบบที่มีอยู่เดิม เอื้อให้ประโยชน์กับผู้มีส่วนได้เสียเพียงบางกลุ่ม และทำให้เกิดผลเสียต่อการพัฒนาระบบสุขภาพในระยะยาวได้
  
• ข้อเสนอเพิ่มการจัดบริการสุขภาพโดยหน่วยบริการสุขภาพภาครัฐ ต้องระมัดระวังไม่ให้เกิดปัญหาภาระงานที่มากเกินไปสำหรับบุคลากรสุขภาพในหน่วยบริการสุขภาพภาครัฐ เพราะจะส่งผลเสียต่อคุณภาพในการดูแลรักษาผู้ป่วย เสี่ยงต่อการทำให้เกิดความผิดพลาดทางการแพทย์หรือลดความปลอดภัยของผู้ป่วยของหน่วยบริการสุขภาพภาครัฐ จากเหตุผลดังกล่าวทำให้แนวทางการพัฒนาระบบสุขภาพในระดับนานาชาติในปัจจุบันเริ่มขยายเป้าหมายเพิ่มเติมจากเดิมที่มุ่งเน้นการสร้างผลลัพธ์ของการพัฒนาสุขภาพระดับกลุ่มประชากร การสร้างประสบการณ์ที่ดีให้แก่ผู้ป่วยขณะอยู่ในกระบวนการดูแลรักษา และการลดต้นทุนในการจัดบริการสุขภาพให้แก่ประชาชนแต่ละคน^[10]Berwick DM, Nolan TW, Whittington J. The triple aim: Care, health, and cost. Vol. 27, Health Affairs. 2008. p. 759–69. หันมาสนใจเป้าหมายการดูแลคุณภาพชีวิตในกระบวนการทำงานของบุคลากรสุขภาพด้วย^[11]Bodenheimer T, Sinsky C. From triple to Quadruple Aim: Care of the patient requires care of the provider. Ann Fam Med. 2014 Nov 1;12(6):573–6. แต่มีเพียงบางพรรคการเมืองที่เสนอนโยบายจำกัดภาระงานของบุคลากรสุขภาพ และก็อาจจะยังไม่ได้มีข้อเสนอที่ชัดเจนเกี่ยวกับแนวทางการรับมือจัดการกับภาระงานที่ท่วมท้นอยู่ในระบบบริการสุขภาพภาครัฐในปัจจุบันหากเริ่มมีการจำกัดเวลาทำงานบุคลากรทางการแพทย์ โดยเฉพาะการทำงานในระยะเปลี่ยนผ่านก่อนจะมีจำนวนบุคลากรในระบบบริการสุขภาพภาครัฐมากขึ้น
  
• ข้อเสนอนโยบายส่งเสริม ‘medical hub’ เป็นการเชื่อมโยงนโยบายสุขภาพกับนโยบายด้านเศรษฐกิจ เน้นการพัฒนาความเป็นเลิศของบริการสุขภาพและผลิตภัณฑ์ที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ แต่การสร้างรายได้เป็นภารกิจเพิ่มเติมที่อาจเป็นแรงดึงดูดทรัพยากร โดยเฉพาะกำลังคนด้านสุขภาพที่มีจำนวนจำกัดอยู่แล้วออกมาจากการดูแลผู้ป่วยในระบบบริการสุขภาพภาครัฐ หากขาดการบริหารความเสี่ยงที่ดีอาจจะทำให้นโยบายดังกล่าวอาจส่งผลเสียต่อการสร้างความเป็นธรรมด้านสุขภาพในระบบสุขภาพของประเทศไทยได้
  
• ข้อเสนอให้ลงทุนจัดหาเทคโนโลยีทางการแพทย์ให้ระบบบริการสุขภาพภาครัฐ เช่น ข้อเสนอให้มีเครื่องฉายรังสีรักษาสำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็งเพื่อให้บริการในทุกจังหวัด อาจไม่สามารถทำให้เกิดได้จริงถ้ายังไม่ได้คิดวางแผนให้ครบถ้วนรอบด้าน เพราะถึงแม้ว่างบประมาณภาครัฐอาจจะมีเพียงพอสามารถลงทุนจัดซื้อเครื่องฉายรังสีรักษาสำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็งให้มีในทุกจังหวัดได้ แต่การสร้างรังสีแพทย์ นักเทคนิคการแพทย์ และทีมงานที่เกี่ยวข้องกับการใช้และการดูแลรักษาเครื่องรังสีรักษาที่เพิ่มเติมขึ้นมานั้นไม่สามารถทำได้ในระยะเวลาจำกัดอย่างแน่นอน ซึ่งทำให้น่าจะยังไม่สามารถขยายขีดความสามารถของระบบบริการสุขภาพภาครัฐในเรื่องดังกล่าวได้ นอกจากนั้นข้อเสนอนโยบายดังกล่าวอาจจะขัดแย้งกับแนวคิดทางเศรษฐศาสตร์เรื่อง ‘การประหยัดจากขนาด’ (economy of scale) ที่การลงทุนซื้อเครื่องมือราคาแพงหรือการผลิตบุคลากรที่ต้องใช้เวลาในการผลิตที่ยาวนานกว่าจะมีความรู้ความเชี่ยวชาญจะมีความคุ้มค่ามากกว่าหากสร้างระบบเชื่อมโยงผู้ป่วยให้เข้าถึงการรักษาที่มีราคาแพงที่รวมศูนย์อยู่ได้ดีขึ้น (เช่น มีศูนย์รังสีรักษาในทุกภาคหรือทุกเขตสุขภาพ) โดยไม่จำเป็นต้องกระจายไปในทุกจังหวัดหรือทุกพื้นที่ซึ่งจะทำให้เกิดความสิ้นเปลืองเกินความจำเป็น รวมทั้งเกิดเป็นต้นทุนเสียโอกาสเพราะไม่สามารถนำงบประมาณและบุคลากรทางการแพทย์เหล่านั้นไปทำงานแก้ไขปัญหาสุขภาพอื่นๆ ให้แก่ประชาชนด้วย

4

ข้อเสนอนโยบายสุขภาพของพรรคการเมืองไหนน่าเลือกบ้าง?

หากเราใช้เกณฑ์ ‘เป้าหมายที่ตอบโจทย์’ ‘วิธีการที่ได้ผล’ และ ‘ทำได้จริงโดยไม่ส่งผลเสียในระยะยาว’ เพื่อพิจารณาข้อเสนอนโยบายสุขภาพของพรรคการเมืองในการเลือกตั้งปี 2566 นี้ เราจะเห็นได้ว่านโยบายของเกือบทุกพรรคการเมืองมีเป้าหมายคล้ายกัน คือมีข้อเสนอจำนวนมากที่เน้นเพิ่มการเข้าถึงบริการสุขภาพของประชาชน แต่ยังมีข้อเสนอที่เน้นเป้าหมายอื่นอยู่บ้าง เช่น การสร้างเป็นธรรมด้านสุขภาพโดยเน้นการกระจายทรัพยากรสุขภาพแบบใหม่ หรือการพัฒนาปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพโดยใช้นโยบายสวัสดิการสังคมที่ไม่เกี่ยวข้องกับระบบบริการสุขภาพโดยตรง (เช่น การลาเพื่อดูแลพ่อแม่ นมโรงเรียน เงินสนับสนุนตามกลุ่มวัย)

หลายพรรคการเมืองมีข้อเสนอนโยบายที่น่าจะทำได้จริง เชื่อมโยงกับวิธีการซึ่งสามารถเริ่มดำเนินการได้เลยด้วยการแก้ไขกฎระเบียบของกลไกภาครัฐฝ่ายบริหาร โดยเฉพาะข้อเสนอเพิ่มสวัสดิการสังคมที่ไม่เกี่ยวข้องกับการใช้งบประมาณ และข้อเสนอเพิ่มสิทธิประโยชน์ของกองทุนประกันสุขภาพภาครัฐบางเรื่อง ซึ่งมีหลักฐานวิชาการสนับสนุนทำให้น่าจะสามารถดำเนินการร่วมกับคณะทำงานของผู้เชี่ยวชาญด้านการประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ในระบบการพิจารณาสิทธิประโยชน์ของกองทุนประกันสุขภาพภาครัฐที่มีอยู่เดิมได้ ส่วนข้อเสนอเพื่อจัดการทรัพยากรสุขภาพในรูปแบบใหม่หรือการออกแบบระบบบริการในรูปแบบใหม่ อาจจำเป็นต้องนำร่องทดลองดำเนินนโยบายในขอบเขตจำกัดก่อน เพื่อเรียนรู้ข้อดีข้อจำกัดในการดำเนินนโยบายดังกล่าวในบริบทระบบสุขภาพของประเทศไทย จึงอาจใช้ต้องเวลาในการทำงานปรับปรุงนโยบายก่อนดำเนินการในระดับประเทศ ส่วนนโยบายที่ต้องเกี่ยวข้องกับการคลังสุขภาพซึ่งต้องแก้ไขกฎหมายที่เกี่ยวข้องโดยฝ่ายนิติบัญญัติ ก็อาจจะมีความเป็นไปได้ลดน้อยลง เพราะไม่ได้ขึ้นอยู่กับการจัดการงบประมาณด้านสาธารณสุขแต่เพียงอย่างเดียวแต่เกี่ยวพันกับการใช้งบประมาณในส่วนอื่นด้วย (ได้แต่หวังว่าเราคงจะไม่มีรัฐบาลเสียงข้างน้อยหลังเลือกตั้ง ซึ่งอาจทำให้ทิศทางการทำงานของฝ่ายนิติบัญญัติไม่สอดคล้องกันกับฝ่ายบริหาร ยิ่งจะทำให้ข้อเสนอนโยบายประเภทนี้เกิดขึ้นได้ยากมากขึ้นไปอีก)

ข้อเสนอนโยบายที่น่าจะดำเนินการได้อย่างยั่งยืนและช่วยสร้างความยั่งยืนของระบบสุขภาพด้วย น่าจะเชื่อมโยงกับวิธีการทำงานที่เน้นการปฏิรูปองค์ประกอบที่มีอยู่เดิมในระบบ เช่น การออกแบบการจัดบริการสุขภาพในรูปแบบใหม่โดยใช้เทคโนโลยีสารสนเทศ และการปรับรูปแบบการจัดการทรัพยากร (ทั้งด้านการคลังสุขภาพ กำลังคนด้านสุขภาพ สารสนเทศสุขภาพ การจัดการองค์กรซึ่งรวมถึงการกระจายอำนาจให้ท้องถิ่นดูแลบริการสุขภาพ) ส่วนข้อเสนอนโยบายที่ต้องระวัดระวังไม่ให้สร้างปัญหาต่อความยั่งยืนของระบบสุขภาพ น่าจะเชื่อมโยงกับความพยายามขยายขีดความสามารถของระบบบริการสุขภาพภาครัฐในระยะสั้น ซี่งจำเป็นต้องมีการจัดการความเสี่ยงที่ดีพอ เพื่อไม่ให้กระทบต่อขีดความสามารถของระบบบริการสุขภาพภาครัฐในเรื่องอื่นๆ หรือเป็นการสร้างภาระงานที่เพิ่มขึ้นในระยะสั้นให้บุคลากรสุขภาพ (อาจรวมถึง อสม. ด้วย) ซึ่งอาจจะส่งผลต่อคุณภาพในการส่งมอบเหล่านั้นให้แก่ประชาชนในระยะยาวได้

ตารางเปรียบเทียบข้อเสนอนโยบายสุขภาพของพรรคการเมืองในเลือกตั้งทั่วไป 2566

ข้อเสนอนโยบาย	พรรคการเมือง	เป้าหมาย	วิธีการ แก้ไขปัญหา	ความ เป็นไปได้	ความยั่งยืน
ยกระดับ 30 บาทรักษาทุกโรค, เพิ่มคุณภาพ 30 บาทรักษาทุกโรคเป็น 30 พลัส	เพื่อไทย, ไทยสร้างไทย	การเข้าถึงบริการสุขภาพ	เพิ่มสิทธิประโยชน์ของกองทุนประกันสุขภาพภาครัฐ	++	++
30 บาทรักษาทุกที่, บัตรประชาชนใบเดียวรักษาได้ทั่วไทย, บัตรประชาชนใบเดียวตรวจสุขภาพฟรีรักษาฟรี, บัตรประชาชนใบเดียวเข้ารับการรักษาโรงพยาบาลของรัฐฟรี	ภูมิใจไทย, เพื่อไทย,ประชาธิปัตย์, เสรีรวมไทย	การเข้าถึงบริการสุขภาพ	เพิ่มสิทธิประโยชน์ของกองทุนประกันสุขภาพภาครัฐ	++	+
ตรวจสุขภาพประจําปีฟรี, คัดกรองมะเร็ง 6 ชนิดฟรี, วัคซีนไข้เลือดออกและปอดอักเสบ, สิทธิจบชีวิตสําหรับผู้ป่วยที่รักษาไมไ่ด้	ก้าวไกล	การเข้าถึงบริการสุขภาพ	เพิ่มสิทธิประโยชน์ของกองทุนประกันสุขภาพภาครัฐ	++	++
รักษาสุขภาพดีมีรางวัล, สุขภาพดีมีเงินคืน 3,000 บาท	ก้าวไกล, ชาติไทยพัฒนา	การเข้าถึงบริการสุขภาพ	ปรับการคลังสุขภาพเพื่อส่งเสริมพฤติกรรมสุขภาพ	++	+++
ระบบการแพทย์ทางไกล (telemedicine)	เพื่อไทย, ก้าวไกล, รวมไทยสร้างชาติ	การเข้าถึงบริการสุขภาพ	ออกแบบการจัดบริการสุขภาพในรูปแบบใหม่โดยใช้เทคโนโลยีสารสนเทศ	+	+++
จองคิวล่วงหน้ารับยาใกล้บ้าน, ป่วย 16 โรครับยาฟรีที่ร้านยา	เพื่อไทย, ภูมิใจไทย	การเข้าถึงบริการสุขภาพ	ออกแบบการจัดบริการสุขภาพในรูปแบบใหม่โดยใช้เทคโนโลยีสารสนเทศ	++	+++
คัดกรองผู้สูงอายุเชิงรุกในชุมชนผ่านแอปพลิเคชัน ‘Smart อสม.’	ภูมิใจไทย	การเข้าถึงบริการสุขภาพ	ออกแบบการจัดบริการสุขภาพในรูปแบบใหม่โดยใช้เทคโนโลยีสารสนเทศ	++	+
จัดตั้งศูนย์ฉายรังสีรักษาโรคมะเร็งฟรี 1 จังหวัด 1 ศูนย์, จัดตั้งศูนย์ฟอกไตฟรีทุกอำเภอ ภายใน 4 ปี	ภูมิใจไทย	การเข้าถึงบริการสุขภาพ	ขยายขีดความสามารถของระบบบริการสุขภาพภาครัฐ	+	+
ลดชั่วโมงการทํางานของบุคลากรทางการแพทย์	ก้าวไกล	การจัดการทรัพยากรสุขภาพ	ปรับการจัดการกำลังคนด้านสุขภาพ	+	++
กองทุนดูแลผู้สูงอายุ ผู้ป่วยติดเตียง, ระบบส่งต่อ-หาเตียงด้วยระบบเชื่อมข้อมูลสุขภาพ, ลดความเหลื่อมล้ำโดยกระจายแพทย์สู่ชนบท	ก้าวไกล	การจัดการทรัพยากรสุขภาพ	ปรับรูปแบบการจัดการการคลังสุขภาพ กำลังคนด้านสุขภาพ และสารสนเทศสุขภาพ	+	+++
โรงพยาบาลของรัฐกระจายอํานาจในรูปแบบองค์กรมหาชนท้องถิ่น	เพื่อไทย	การจัดการทรัพยากรสุขภาพ	ปรับการจัดการองค์กรเพื่อให้ท้องถิ่นดูแลการจัดการทรัพยากรสุขภาพ	+	+++
การส่งเสริม medical hub	ประชาธิปัตย์, ไทยสร้างไทย	การสร้างรายได้และการสร้างความเป็นเลิศ	เชื่อมโยงนโยบายสุขภาพกับนโยบายด้านเศรษฐกิจ	++	+
เพิ่มวันลาดูแลพ่อแม่ที่ป่วยระยะท้าย	ก้าวไกล	การพัฒนาปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพ	พัฒนานโยบายสวัสดิการสังคม	+++	n/a
นมโรงเรียน 365 วัน	ประชาธิปัตย์	การพัฒนาปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพ	พัฒนานโยบายสวัสดิการสังคม	++	n/a
สนับสนุนเงินเดือนละ 10,000 บาทตั้งแต่ท้อง 4 เดือนจนถึงคลอด, ช่วยเงินเลี้ยงบุตร 3,000 บาท ต่อเดือนนาน 6 ปี	พลังประชารัฐ	การพัฒนาปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพ	พัฒนานโยบายสวัสดิการสังคม	++	n/a
สร้างศูนย์สันทนาการเพื่อผู้สูงอายุ	รวมไทยสร้างชาติ	การพัฒนาปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพ	พัฒนานโยบายสวัสดิการสังคม	+	n/a

5

นอกจากเข้าคูหาเลือกตั้งในครั้งนี้เราทำอะไรได้อีกบ้าง?

ในการเลือกตั้งทั่วไปครั้งนี้ ประชาชนแต่ละคนอาจมีการตัดสินใจเลือกผู้สมัครรับเลือกตั้งและพรรคการเมืองด้วยเหตุผลที่แตกต่างกัน บางคนอาจจะสนใจจุดยืนทางการเมืองของผู้สมัครรับเลือกตั้งและพรรคการเมืองมากกว่าเนื้อหาของนโยบายที่ถูกนำเสนอในช่วงหาเสียง หรือบางคนอาจจะพิจารณานโยบายบางด้าน เช่น นโยบายด้านเศรษฐกิจ โดยไม่ได้ให้ความสำคัญกับนโยบายสุขภาพมากนัก

อย่างไรก็ตาม ประชาชนทุกคนสามารถช่วยกันสื่อสารหรือส่งสัญญาณเพื่อสะท้อนความต้องการแก้ไขปัญหาด้านสุขภาพไปยังผู้สมัครรับเลือกและพรรคการเมืองได้หลายทาง ทั้งการตั้งคำถามถึงความเป็นไปได้ของนโยบายที่พรรคการเมืองนำเสนอ แบ่งปันเรื่องราวปัญหาสุขภาพของตนเองให้กับสื่อมวลชนหรือนักการเมืองได้รับรู้ หรือแม้แต่การตั้งคำถามถึงปัญหาสุขภาพของประชาชนที่พบเจออยู่ในชีวิตประจำวันแม้ว่าพรรคการเมืองต่างๆ อาจจะไม่ได้นำเสนอในการหาเสียงก็ตาม เพื่อให้ผู้สมัครรับเลือกตั้งและพรรคการเมืองสนใจนำไปพัฒนาต่อเป็นนโยบายสุขภาพที่รอบด้านมากขึ้นในโอกาสต่อไป

สื่อมวลชน (ทั้งสื่อดั้งเดิมและสื่อสังคมออนไลน์) สามารถแสดงบทบาทสำคัญในกระบวนการสื่อสารระหว่างประชาชนกับพรรคการเมือง โดยช่วยกันติดตามข้อเสนอแนะแนวทางที่ประชาชนได้ส่งเสียงเรียกร้องไว้ และติดตามการดำเนินนโยบายของภาครัฐอย่างต่อเนื่องภายหลังการเลือกตั้งเพื่อรายงานต่อสาธารณะว่าพรรคการเมืองเหล่านั้นได้ดำเนินงานตามนโยบายที่ได้บรรลุเป้าหมายประกาศไว้หรือไม่ รวมทั้งช่วยกันสื่อสารเพื่อกระตุ้นให้ประเด็นข้อเสนอนโยบายของพรรคการเมืองมีการปรับปรุงเพิ่มเติมให้เหมาะสมมากยิ่งขึ้น

ประชาชนทุกคนสามารถใช้กระบวนการคิดเชิงระบบเพื่อช่วยกันพิจารณาแนวทางแก้ไขปัญหาสุขภาพและการสื่อสารข้อเสนอนโยบายสุขภาพในการหาเสียงเลือกตั้งครั้งนี้ ที่สำคัญที่สุด เราทุกคนสามารถปฏิเสธข้อเสนอนโยบายสุขภาพของพรรคการเมืองที่ยังไม่ได้คิดให้ครบถ้วน คิดไม่ลึกซึ้งจนถึงรากเหง้าของปัญหา จนอาจจะไม่สามารถทำได้จริง หรือคิดไม่ยาวพอ ซึ่งหวังเพียงผลลัพธ์เพียงระยะสั้นแต่อาจมีผลเสียในระยะยาว โดยเฉพาะบางข้อเสนอนโยบายที่อาจสร้างผลเสียต่อเป้าหมายการพัฒนาความเป็นธรรมในระบบสุขภาพของประเทศไทย แต่แน่นอนว่าวิธีส่งเสียงของประชาชนที่ดังที่สุดคือ เราทุกคนสามารถใช้สิทธิเลือกผู้สมัครรับเลือกตั้งและพรรคการเมืองที่นำเสนอนโยบายสุขภาพได้อย่างครอบคลุมรอบด้าน ตอบโจทย์หรือเป้าหมายสำคัญ เสนอวิธีการแก้ไขปัญหาที่ได้ผลจริงและคุ้มค่าเงินภาษีของประชาชน เพื่อสนับสนุนการพัฒนาระบบสุขภาพที่ยั่งยืนของประเทศไทยและเพื่อให้แก้ไขปัญหาสุขภาพของประชาชนได้อย่างแท้จริง