ภารกิจไป แต่ไม่ให้แนวทางบริหาร ‘ยา-คน-งบ’?: ‘ช่องว่าง’ ระหว่างการถ่ายโอน รพ.สต.

โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลหรือ รพ.สต. ถือเป็น ‘ปราการด่านแรก’ ของระบบสุขภาพ ในฐานะหน่วยจัดบริการสาธารณสุขปฐมภูมิ (Primary Healthcare) รพ.สต. มีหน้าที่ส่งเสริมให้ประชาชนมีสุขภาพที่ดีผ่านการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ป้องกันและควบคุมโรคติดต่อในระดับชุมชน รวมถึงตรวจคัดกรองและรักษาเบื้องต้นก่อนส่งต่อไปรับการรักษาในระดับที่สูงกว่าอย่างโรงพยาบาลอำเภอโรงพยาบาลจังหวัด  

ในอุดมคติ การกระจายอำนาจการบริหารจัดการบริการสุขภาพปฐมภูมิไปสู่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) ซึ่งเป็นกลไกการปกครองที่เข้าใจสภาพปัญหาในพื้นที่และใกล้ชิดประชาชนที่สุด จะช่วยให้ รพ.สต. มีศักยภาพในการจัดบริการสุขภาพที่ตอบสนองต่อความต้องการของประชาชนและตอบโจทย์เฉพาะพื้นที่ได้อย่างคล่องตัวและมีประสิทธิภาพมากกว่าการรับนโยบายจากส่วนกลางมาปฏิบัติ

อย่างไรก็ตาม ก่อนไปถึงอุดมคติ ช่วงเปลี่ยนผ่านระหว่างกระบวนการถ่ายโอน รพ.สต. ไปสู่มือ อปท. กลับไม่ราบรื่นนัก เพราะมี ‘ช่องโหว่’ ที่อาจทำให้ อบจ. ต่อไม่ติดและเสี่ยงบริหาร รพ.สต. ได้ไม่สะดวกนักในระยะแรกที่รับถ่ายโอน

101 PUB – Public Policy Think Tank ชวนสำรวจช่องว่าง ‘บางส่วน’ ที่เกิดขึ้นระหว่างการถ่ายโอนภารกิจ รพ.สต. ไปยัง อปท. และผลกระทบที่ตามมาหากช่องว่างดังกล่าวไม่ถูกอุด

ถ่ายโอน รพ.สต. ช่วยให้บริการตอบสนองคนในพื้นที่

แต่เสี่ยง ‘ไม่ราบรื่น’ ระหว่างทาง

หลังรัฐธรรมนูญปี 2540 ปลดล็อกการกระจายอำนาจ การบริการสาธารณสุข การอนามัย และการรักษาเบื้องต้นกลายเป็นหนึ่งในบริการสาธารณะที่ถูกกำหนดให้ อปท. มีอำนาจออกแบบและจัดทำเพื่อเป็นประโยชน์ต่อประชาชนในพื้นที่^[1]พ.ร.บ. กำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2542 มาตรา 16-17 (19 และเป็นภารกิจที่ต้องถ่ายโอนไปยัง อปท. โดยต้องมีการจัดทำแผนปฏิบัติ^[2]พ.ร.บ. กำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2542 มาตรา 32-33 เพื่อกำหนดขอบเขตของภารกิจว่า อปท. มีอำนาจหน้าที่อย่างไรบ้าง และหน่วยงานรัฐส่วนกลาง จะต้องดำเนินกระบวนการถ่ายโอนภารกิจออกไปให้ท้องถิ่นอย่างไร^[3]แผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ฉบับที่ 1 (2545-2550) และ ฉบับที่ 2 (2551-2556 เพื่อนำไปสู่การบรรลุเป้าหมายดังกล่าว การบริหารจัดการ รพ.สต. จึงเป็นหนึ่งในภารกิจที่ กระทรวงสาธารณสุขต้องส่งไม้ต่อไปให้ อปท. บริหาร

ทว่าการขับเคลื่อนการถ่ายโอนภารกิจในการบริหารจัดการงบประมาณ ทรัพยากร บุคลากร และแนวทางการจัดบริการสาธารณสุขของ รพ.สต. ให้แก่ อปท. กลับล่าช้าและชะงักงันเป็นเวลาเกือบสองทศวรรษหากนับจากหมุดหมายที่แผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นฉบับที่ 2 ปี 2551 กำหนดให้การถ่ายโอนต้องเสร็จสิ้นภายในปี 2553 โดยระหว่างปี 2551-2565 ซึ่งเป็นช่วงเวลาก่อนการถ่ายโอน รพ.สต. ระลอกใหญ่ มี รพ.สต. ที่ถ่ายโอนไปสู่มือของ อปท. เพียงแค่ 84 แห่งจาก 9,877 แห่งทั่วประเทศ คิดเป็นเพียง 0.8 ของ รพ.สต. ทั้งหมดเท่านั้น^[4]อ้างอิงจากข้อมูลและสถิติการถ่ายโอนภารกิจโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล โดยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.   

การขับเคลื่อนการถ่ายโอนภารกิจ รพ.สต. กลับมาเดินหน้าอีกครั้งหลังการระบาดของโควิด-19 ในช่วงการแพร่ระบาด รพ.สต. ถือเป็นหนึ่งในกลไกสำคัญที่ช่วยยับยั้งและควบคุมการแพร่ระบาดในระดับชุมชนและหนุนเสริมระบบสาธารณสุขในการรับมือกับโรคระบาดได้อย่างมีประสิทธิภาพ ถือเป็นเครื่องพิสูจน์ความสำคัญของหน่วยบริการปฐมภูมิในการจัดการบริการสาธารณสุขและการแพทย์ระดับพื้นที่^[5]วสันต์ เหลืองประภัสร์ และคณะ, ยกระดับบริการระบบสุขภาพปฐมภูมิกับพลังท้องถิ่นและความร่วมมือ (กรุงเทพฯ: สถาบันคลัง สมองของชาติ, 2567), 8. ในปี 2564 สำนักงานคณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (ก.ก.ถ.) จึงดำเนินการทบทวนและกำหนดแนวทางการถ่ายโอนภารกิจอย่างจริงจัง โดยเสนอให้องค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) ซึ่งเป็น อปท. ส่วนบน (upper-tier) ที่มีขนาดใหญ่และมีศักยภาพสูงกว่าเป็นหน่วยงานที่รับโอนภารกิจการบริหาร รพ.สต. แทน อปท. ระดับล่าง (lower-tier) อย่างเทศบาลหรืองค์การบริหารส่วนตำบล (อบต.) ซึ่งรับถ่ายโอน รพ.สต. จำนวนหนึ่งไปในระลอกแรก

แม้การถ่ายโอน รพ.สต. จะเกิดขึ้นแบบ ‘บิ๊กแบง’ ในปี 2566 โดยมี รพ.สต. มากถึง 3,263 แห่งที่ถ่ายโอนไปยัง อบจ. คิดเป็น อบจ. ที่รับโอนภารกิจ 49 แห่ง แต่ก็ค่อยๆ ชะลอลงในปีต่อๆ มา ในปี 2567 รพ.สต. ที่ถ่ายโอนสังกัดมายัง อบจ. ลดเหลือ 932 แห่ง มี อบจ. ที่รับโอนภารกิจเพิ่มจากเดิม 13 แห่ง ต่อมาในปี 2568 มี รพ.สต. ที่สมัครใจถ่ายโอน 256 แห่ง และมี อบจ. ที่ยังไม่เคยรับถ่ายโอน รพ.สต. มาก่อนเพิ่มจากเดิมเพียง 1 แห่ง ล่าสุดในปี 2569 มี รพ.สต. ถ่ายโอนเพิ่มแค่ 22 แห่งเท่านั้น^[6]อ้างอิงจากข้อมูลและสถิติการถ่ายโอนภารกิจโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล โดยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.

ปัจจุบันจึงมี รพ.สต. สังกัด อปท. รวมทั้งหมด 4,559 แห่ง คิดเป็น 46.2% ของ รพ.สต. ทั้งหมด ขณะที่ยังเหลือ รพ.สต. อีก 5,318 แห่งหรือ 53.8% ที่ยังคงอยู่ในมือของกระทรวงสาธารณสุข โดยมี อบจ. รวม 63 แห่งจาก 76 แห่งทั่วประเทศหรือ 82.9% ที่รับถ่ายโอน และมี อบจ. เพียง 16 แห่ง หรือราว 21.1% ที่ รพ.สต. ทุกแห่งในจังหวัดถ่ายโอนไปอยู่ในสังกัด อปท. เช่น ระยอง ชลบุรี กาญจนบุรี ปราจีนบุรี ขอนแก่น เชียงราย ปัตตานี ภูเก็ต เป็นต้น^[7]เพิ่งอ้าง.

ปลายทางของการถ่ายโอนภารกิจการบริหารจัดการหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิให้แก่ท้องถิ่นย่อมเป็นประโยชน์ต่อทั้งประชาชนผู้รับบริการและ รพ.สต. ผู้ให้บริการ เมื่อการถ่ายโอนประสบความสำเร็จ การจัดบริการสุขภาพปัญหาของประชาชนในพื้นที่ย่อมมีโอกาสตอบโจทย์ได้ตรงจุดมากขึ้น คล่องตัว และทันท่วงทียิ่งขึ้น เนื่องจากไม่มีหน่วยงานด้านสุขภาพไหนที่เข้าใจปัญหาเฉพาะพื้นที่ได้ดีเท่า รพ.สต.

เมื่อเห็นปัญหา การเสนอและตัดสินใจพัฒนาโครงการของ รพ.สต. สามารถ ‘จบได้’ ที่ท้องถิ่น โดยที่ไม่ต้องส่งเรื่องต่อไปยังสำนักงานสาธารณสุขอำเภอ (สสอ.) และสำนักสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) ซึ่งเป็นหน่วยงานระดับภูมิภาคของกระทรวงสาธารณสุข^[8]สัมภาษณ์ อดีตผู้อำนวยการ รพ.สต.ผาขาว จังหวัดเลย เมื่อวันที่ 5 ธันวาคม 2025.

ตัวอย่างการพัฒนาแนวทางการบริการที่ตอบสนองต่อพื้นที่ก็เช่น กรณี รพ.สต. บางขะแยง จังหวัดปทุมธานีที่พัฒนาแนวคิด ‘รพ.สต. เคลื่อนที่’ โดยใช้ ‘รถส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคเคลื่อนที่’ ส่งตรงบริการถึงหน้าบ้านของประชาชน เน้นการตรวจคัดกรองโรคเพื่อให้สามารถส่งเข้าระบบการรักษาได้อย่างทันท่วงทีก่อนอาการป่วยลุกลามและทรุดหนัก เป็นการแก้ไขปัญหาจากวิธีคิดแบบ ‘ไม่ตรวจเท่ากับไม่ป่วย’ ของประชาชนที่มักไม่กล้าไปพบแพทย์ ไม่ทราบว่าตนเองป่วย หรือรอจนป่วยหนักก่อนถึงจะยอมไปพบแพทย์^[9]ธัชหทัย วงษ์สวัสดิ์ และธัญจิรา แปชน, “รถสุขภาพ’ ที่ขับเคลื่อนจาก รพ.สต. โมเดลดูแลชุมชน ‘บางขะแยง’ ส่งบริการถึงบ้าน ปชช.,” The Coverage, 19 มิถุนายน 2568, … Continue reading หรือกรณี อบจ.ปราจีนบุรี ซึ่งรับถ่ายโอน รพ.สต. ทุกแห่งในจังหวัด ที่ผลักดันการพัฒนากองทุน ‘ส่งใจถึงไต’ ระดมทรัพยากรจากชุมชนเพื่อจัดบริการรถรับส่งผู้ป่วยไตไปรับการรักษาที่โรงพยาบาล^[10]“เปิดวิจัยถ่ายโอน รพ.สต. นวัตกรรมเชิงระบบสุขภาพของชุมชน,” Hfocus, 15 มิถุนายน 2568, https://www.hfocus.org/content/2025/06/34419. เป็นต้น

แม้ปลายทางของการถ่ายโอน รพ.สต. จะสดใส ทว่าช่วงเปลี่ยนผ่านระหว่างการถ่ายโอนกลับไม่ได้โรยด้วยกลีบกุหลาบ

ก.ก.ถ. ได้กำหนดหลักเกณฑ์ แนวทาง และตัวชี้วัดการถ่ายโอนภารกิจ รพ.สต. ให้แก่ อบจ. เพื่อประเมินว่า อบจ. พร้อมที่จะรับโอนงานบริหารจัดการหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิหรือไม่^[11]หมวดหมู่ตัวชี้วัดที่ใช้วัดความพร้อมของ อบจ. สามารถแบ่งออกได้เป็น 4 ด้านหลักๆ ได้แก่ ด้านการโครงสร้างองค์กร บุคลากร … Continue reading และมีแนวทางในการบริหารหลังถ่ายโอนอย่างไรบ้าง ไม่ว่าจะเป็นการจัดโครงสร้างองค์กร การบริหารบุคคลและโครงสร้างอัตรากำลังคน การจัดสรรงบประมาณ และการบริหารภารกิจการจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิและสาธารณสุข^[12]สำนักงานคณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (ก.ก.ถ.), คู่มือแนวทางการดำเนินการถ่ายโอนภารกิจสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ … Continue reading แต่นั่นก็ไม่สามารถอุด ‘ช่องว่าง’ ที่เกิดขึ้นระหว่างถ่ายโอนได้ทั้งหมด เกิดสารพัดความติดขัดหรือผลข้างเคียงที่ อบจ. ต้องหาทางไล่แก้เพื่อให้ รพ.สต. สามารถให้บริการสุขภาพแก่ประชาชนได้อย่างราบรื่น

แน่นอนว่าแต่ละ รพ.สต. และ อบจ. ย่อมเจอปัญหาต่างกันตามบริบทพื้นที่ที่ต่างกันออกไป อย่างไรก็ดี ปัญหาสำคัญส่วนหนึ่งที่ อบจ. อาจเผชิญและต่อไม่ติดเมื่อรับถ่ายโอน รพ.สต. ย่อมหนีไม่พ้นเรื่องการบริหารยาและเวชภัณฑ์ บุคลากร และงบประมาณ  

ไม่ให้แนวปฏิบัติ-องค์ความการรู้การจัดซื้อยา

อบจ. คลำทางเอง เสี่ยงขาดแคลนยาชั่วคราว

ยาและเวชภัณฑ์ถือเป็นองค์ประกอบในการดูแลและรักษาผู้ป่วยให้หายจากอาการเจ็บป่วย การบริหารจัดการยาและเวชภัณฑ์ที่ดีและมีประสิทธิภาพจึงส่งผลต่อการให้บริการของ รพ.สต. อย่างมีนัยสำคัญ 

ก่อนการถ่ายโอนภารกิจ การบริหารจัดการยาและเวชภัณฑ์ของ รพ.สต. จะอยู่ในรูปแบบเครือข่ายหน่วยบริการ โดยมี ‘โรงพยาบาลแม่ข่าย’ ซึ่งมักเป็นโรงพยาบาลชุมชน (รพช.) ที่อยู่ในสังกัดของกระทรวงสาธารณสุขเป็นหน่วยบริการประจำ (Contracting Unit of Primary Care: CUP) คอยสนับสนุนและจัดสรรยาและเวชภัณฑ์ที่ รพ.สต. ในเครือข่ายต้องใช้หรือจ่ายให้แก่ผู้ป่วย  

อย่างไรก็ตาม คู่มือแนวทางการดำเนินการถ่ายโอนภารกิจฯ โดย ก.ก.ถ. กลับไม่ได้ให้ขั้นตอนหรือแนวปฏิบัติในการบริหารจัดซื้อยาและเวชภัณฑ์ไว้ แม้ว่ายาจะถูกกำหนดว่าเป็นหนึ่งใน ‘หกเสาหลักของระบบสุขภาพ’ (Six Building Blocks of Health System) ที่ส่งผลต่อประสิทธิภาพ คุณภาพ การตอบสนองความต้องการ และความเป็นธรรมของระบบสุขภาพในการดูแลประชาชนก็ตาม

หลังถ่ายโอนภารกิจ รพ.สต. มาอยู่ในมือ อบจ. แนวปฏิบัติในการบริหารจัดการจัดซื้อยามีได้หลายแนวทางตามการตกลงหรือแนวนโยบายของพื้นที่ สามารถแบ่งออกได้เป็นอย่างน้อยสองแนวทาง คือ 1. รับการจัดหาและจัดสรรยาจากโรงพยาบาลแม่ข่ายเช่นเดิมเหมือนก่อนถ่ายโอน 2. ให้ อบจ. จัดซื้อยาให้ รพ.สต.^[13]แนวทางการบริการจัดการยาและเวชภัณฑ์ให้แก่ รพ.สต. ดังกล่าวเป็นเพียงแค่การแบ่งคร่าวๆ นอกจากนี้ ยังพบรูปแบบการจัดสรรแบบอื่นอีก เช่น การให้ … Continue reading

หากใช้วิธีให้โรงพยาบาลแม่ข่ายจัดซื้อและจัดสรรยาให้ รพ.สต. เหมือนก่อนถ่ายโอน การบริหารจัดการยาอาจสะดุดไม่มากนัก เนื่องจากโรงพยาบาลแม่ข่ายมีข้าราชการหรือเจ้าพนักงานเภสัชกรรมที่มีองค์ความรู้ในการจัดซื้อยาและการเก็บรักษายาเพื่อให้ยาคงคุณภาพและปลอดภัยต่อผู้รับ ทั้งยังมีใบประกอบวิชาชีพที่ทำให้สามารถซื้อยาได้ครบชนิดอยู่แล้ว ซึ่งรวมถึงยารักษาโรคติดต่อไม่เรื้อรัง (Non-communicable Disease: NCDs)

อย่างไรก็ตาม แนวทางการบริหารจัดการยาเช่นนี้ส่งผลให้ รพ.สต. ต้องพึ่งพาโรงพยาบาลแม่ข่าย กรณีที่สถานการณ์งบประมาณของโรงพยาบาลแม่ข่ายเป็นไปตามปกติ สามารถจัดซื้อยาและเวชภัณฑ์ได้ รพ.สต. ก็สามารถเบิกและรับการสนับสนุนจากโรงพยาบาลแม่ข่ายได้ตามปกติ แต่หากโรงพยาบาลแม่ข่ายมีปัญหาขาดงบประมาณ ไม่สามารถจัดซื้อยาได้ครบ ต้องงดการจัดสรรยาบางชนิดชั่วคราว รพ.สต. ก็ไม่สามารถเบิกยาได้ ผลที่ตามมาคือ รพ.สต. อาจขาดยาที่จำเป็นต้องให้บริการแก่ผู้ป่วย ไม่ว่าจะเป็นยารักษาโรคเรื้อรังหรือยาพื้นฐานก็ตาม^[14]สัมภาษณ์ อดีตผู้อำนวยการ รพ.สต.โนนป่าซาง จังหวัดเลย เมื่อวันที่ 3 ธันวาคม 2025; อุดม ทุมโฆสิต, วรพิทย์ มีมาก และสุพัฒน์จิตร … Continue reading

ยังไม่นับว่านี่เป็นการใช้แนวทางจัดสรรยาแบบเดิมภายใต้สถานการณ์ใหม่ที่โรงพยาบาลแม่ข่ายและ รพ.สต. ไม่ได้เป็นหน่วยงานภายใต้สังกัดเดียวกันอีกต่อไป การประสานงานก็อาจมีโอกาสไม่ได้ราบรื่นเช่นเดิม และต้องหวังพึ่งความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างโรงพยาบาลแม่ข่ายและ รพ.สต. เพื่อให้การประสานการเบิกยาไม่สะดุด

ทว่าหาก อบจ. มีนโยบายจัดซื้อยาให้แก่ รพ.สต. ที่ถ่ายโอนสังกัดเองแล้ว อบจ. จะต้องเผชิญกับสารพัดความท้าทายกว่าจะสามารถจัดซื้อและจัดสรรยาให้แก่ รพ.สต. ได้อย่างลุล่วง เนื่องจาก อบจ. ไม่เคยมีองค์ความรู้และประสบการณ์ด้านการจัดซื้อยามาก่อน และไม่มีแนวทางระบุไว้เพื่อให้ อบจ. สามารถดำเนินขั้นตอนจัดซื้อได้อย่างถูกต้อง^[15]สัมภาษณ์ ทีมบริหาร อบจ. ลำพูน เมื่อวันที่ 21 พฤศจิกายน 2025; อุดม, วรพิทย์ … Continue reading อบจ. จึงต้องคลำทางไปในความมืด

อุปสรรคประการแรกคือ อบจ. ไม่เคยมีบัญชียามาก่อน ดังนั้น หาก อบจ. จะรู้ได้ว่าต้องจัดซื้อยารายการใดบ้าง ยารายการใดที่ไม่สามารถจัดซื้อเองได้ หรือต้องจัดสรรยารายการใดให้ รพ.สต. ที่อยู่ในสังกัดแห่งใดบ้าง อบจ. ก็ต้องไปรวบรวมบัญชียาของ รพ.สต. โดยเป็นการจัดทำในระดับจังหวัด

อุปสรรคประการที่สอง อบจ. อาจไม่เคยจ้างตำแหน่งเภสัชกรมาก่อน^[16]อุดม, วรพิทย์ และสุพัฒน์จิตร, การวิจัยประเมินผลนโยบายการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลไปสู่องค์การบริหารส่วนจังหวัด ส่วนที่ 3, 179. อบจ. จึงไม่สามารถจัดซื้อยาบางชนิดที่ต้องใช้ใบประกอบวิชาชีพในการจัดซื้อได้อย่างยารักษาโรคเรื้อรัง^[17]กรณีที่อาจเผชิญอุปสรรคเช่นนี้เหมือนกันคือ จังหวัดที่มีนโยบายให้ รพ.สต. จัดซื้อยาเอง โดยโครงสร้างอัตรากำลังคนของ รพ.สต. … Continue reading

อุปสรรคประการที่สาม เมื่ออาจยังไม่มีเภสัชกรประจำที่ อบจ. อบจ. ที่ไม่มีองค์ความรู้และประสบการณ์ด้านเทคนิคในการจัดซื้อยาก็อาจดำเนินกระบวนการจัดซื้อพลาด อย่างกรณี อบจ. ลำพูนที่เคยรวบยา 81 ชนิดและเสนอประกวดราคาในเอกสารฉบับเดียวกัน แต่ในความเป็นจริง ไม่มีบริษัทยาและเวชภัณฑ์ใดที่สามารถเสนอขายยาได้ครบ 81 ชนิดในคราวเดียว พอจะเสนอประกวดราคาใหม่ ระเบียบพัสดุของท้องถิ่นกำหนดให้ต้องรอเวลา 45 วันจึงจะสามารถเสนอประกวดราคาใหม่ได้^[18]สัมภาษณ์ ทีมบริหาร อบจ. ลำพูน. การหลงทางเช่นนี้ส่งผลให้กระบวนการจัดซื้อยาล่าช้า และส่งผลเป็นโดมิโนต่อมายัง รพ.สต. นั่นคือ รพ.สต. ขาดแคลนยาชั่วคราว ดังนั้น โหลดผู้รับบริการอาจตกไปอยู่ที่โรงพยาบาลระดับที่สูงขึ้นไป แทนที่จะกระจายตาม รพ.สต. ในพื้นที่ ก่อนที่สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดจะเข้ามาให้คำปรึกษาแก่ อบจ. และเสนอให้จัดซื้อยาจากองค์กรเภสัชกรรมแทน^[19]เพิ่งอ้าง.

เมื่อ อบจ. ผ่านประสบการณ์การจัดซื้อยาและสะสมองค์ความรู้ในการจัดซื้อยาแล้ว ปัญหาก็อาจหมดไป หรืออย่างน้อยก็ไม่ต้องคลำหาทางมากนัก แต่ก่อนจะผ่านมาถึงจุดนี้ได้ อาจดีกว่าหรือไม่หากมีแนวทางเสนอไว้ให้ อบจ. เดินตาม 

หลัก ‘สมัครใจ’ อาจไม่พา ‘คน’ มาตามงาน?

สำคัญไม่แพ้ไปกว่ายาคือกำลังคนที่เป็นฟันเฟืองในการขับเคลื่อนการให้บริการสุขภาพปฐมภูมิ โดย ก.ก.ถ. ได้กำหนดและจัดโครงสร้างอัตรากำลังคนตามขนาดของ รพ.สต. ดังนี้^[20]สำนักงานคณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (ก.ก.ถ.), คู่มือแนวทางการดำเนินการถ่ายโอนภารกิจสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ … Continue reading

• หน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิขนาดเล็ก (S) รับผิดชอบประชากรน้อยกว่า 3,000 คน มีอัตรากำลัง 7 คน
• หน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิขนาดกลาง (M) รับผิดชอบประชากร 3,000-8,000 คน มีอัตรากำลัง 12 คน
• หน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิขนาดใหญ่ (L) รับผิดชอบประชากรมากกว่า 8,000 คนมีอัตรากำลัง 14 คน

ส่วนหลักการที่ ก.ก.ถ. ให้ยึดเป็นหลักในการถ่ายโอนบุคลากรประจำ รพ.สต. จากสังกัดกระทรวงสาธารณสุขไปยังสังกัด อบจ. คือ ‘ภารกิจไป งบประมาณไป ตำแหน่งไป บุคลากรสมัครใจ’^[21]เพิ่งอ้าง, 38. หมายความว่าหลักดังกล่าวเปิดโอกาสให้บุคลากรใน รพ.สต. สามารถตัดสินใจเองได้ว่าจะย้ายสังกัดไปพร้อมกับ รพ.สต. หรือไม่

หากพิจารณาตัวอย่างจากกรณีข้าราชการ มีทั้งเหตุผลที่เป็นแรงจูงใจให้บุคลากรตัดสินใจอยากย้ายสังกัด พร้อมถ่ายโอนไปเป็นข้าราชการภายใต้สังกัด อบจ. และเหตุผลที่ส่งผลให้บุคลากรตัดสินใจไม่ย้ายสังกัดไปอยู่กับ อบจ.

ในกรณีที่บุคลากรที่พร้อมถ่ายโอนย้ายสังกัด เหตุผลส่วนหนึ่งเป็นเพราะการเปลี่ยนสังกัดไปอยู่กับท้องถิ่นจะช่วยเพิ่มโอกาสให้มีความก้าวหน้าในสายอาชีพ เนื่องจากโครงสร้างกรอบอัตรากำลังสังกัด อบจ. เปิดโอกาสให้สามารถกินตำแหน่งที่สูงขึ้นได้มากกว่าเมื่ออยู่ภายใต้สังกัดสาธารณสุข โดยเฉพาะตำแหน่งชำนาญการพิเศษ ซึ่งกรอบอัตรากำลังสาธารณสุขมีจำกัดเพียงตำแหน่งเดียวในระดับจังหวัด^[22]สัมภาษณ์ อดีตผู้อำนวยการ รพ.สต.โนนป่าซาง จังหวัดเลย; วสันต์ และคณะ, ยกระดับบริการระบบสุขภาพปฐมภูมิกับพลังท้องถิ่นและความร่วมมือ, 84. ขณะเดียวกัน การย้ายสังกัดมายัง อบจ. ยังเป็นโอกาสที่อาจช่วยให้การดำเนินงานคล่องตัวยิ่งขึ้นกว่าการอยู่ภายใต้สังกัดกระทรวงสาธารณสุข เนื่องจากลำดับขั้นการตัดสินใจไม่มากเท่า^[23]สัมภาษณ์ อดีตผู้อำนวยการ รพ.สต.ผาขาว จังหวัดเลย; เปิดมุมมอง: “ข้อดีข้อเสียถ่ายโอนภารกิจ รพ.สต. สู่ท้องถิ่น … Continue reading ทั้งยังเป็นโอกาสในการรับงบประมาณและทรัพยากรจาก อบจ. เพิ่มเติม ซึ่ง อบจ. มีศักยภาพที่จะเติมงบประมาณให้แก่ รพ.สต. ได้หากขาดเหลือ ยังไม่นับว่า รพ.สต. ที่ถ่ายโอนจะรับการจัดสรรงบประมาณอุดหนุนเพิ่มเติม หรืองบอุดหนุนทั่วไปตามภารกิจการถ่ายโอน ซึ่งจะกล่าวถึงรายละเอียดต่อไป 

ส่วนกรณีที่ไม่ประสงค์จะถ่ายโอน เหตุผลส่วนหนึ่งที่มีผลต่อการตัดสินใจก็เช่น การชั่งใจระหว่างการเป็นข้าราชการพลเรือนสังกัด สธ. หรือข้าราชการท้องถิ่นสังกัด อปท. เนื่องจากทัศนคติที่มองหรือเชื่อกันว่า ข้าราชการส่วนท้องถิ่นมีศักดิ์ศรีไม่เท่าข้าราชการพลเรือน นอกจากนี้ เมื่อการถ่ายโอนเป็นเรื่องใหม่ ทั้งมีผู้มีส่วนได้ส่วนเสียที่มีทัศนคติ ประสบการณ์และความคาดหวังต่อการถ่ายโอนต่างกันออกไปไม่ว่าจะสนับสนุนหรือคัดค้านก็ตามความคลุมเครือ ไม่ชัดเจน หรือความเข้าใจที่ไม่ตรงกันต่อการถ่ายโอนและผลกระทบที่ตามมาย่อมส่งผลให้เกิดความไม่มั่นใจต่อการถ่ายโอน^[24]สัมภาษณ์ รักษาการวหน้าฝ่ายบริหารสาธารณสุข กองสาธารณสุข อบจ.ลำพูน เมื่อวันที่ 10 กุมภาพันธ์ 2026; วสันต์ … Continue reading

ผลที่ตามมาคือ เกิดความไม่แน่นอนว่ากำลังคนใน รพ.สต. จะเพียงพอหรือไม่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิมีแนวโน้มที่จะขาดแคลนบุคลากรเป็นทุนเดิมอยู่แล้ว

หากบุคลากรสมัครใจถ่ายโอนลงไปยัง อบจ. ปัญหาขาดแคลนคนก็อาจไม่เกิด แต่ในกรณีที่บุคลากรไม่สมัครใจ-ไม่ประสงค์จะถ่ายโอน แม้หลักการถ่ายโอนที่ ก.ก.ถ. กำหนดจะระบุว่าให้อำนาจ อบจ. สามารถสรรหาบุคคลมาทดแทนอัตราที่ขาดหายไป หรืออาจใช้วิธีสอบคัดเลือกหรือรับโอนเพื่อบรรจุแทน แต่ในระยะเปลี่ยนผ่าน รพ.สต. ย่อมขาดแคลนบุคลากรหน้างานอย่างเลี่ยงไม่ได้และอาจกระทบต่อการให้บริการประชาชนอย่างมีประสิทธิภาพ

งบประมาณรายหัวไม่มี ‘เกณฑ์กลาง’ ในการจัดสรร
งบอุดหนุนจ่ายจริงไม่ถึงเกณฑ์

ภารกิจจะดำเนินต่อไปได้ อีกส่วนสำคัญที่ขาดไปไม่ได้คืองบประมาณ

ก่อนการถ่ายโอนภารกิจให้แก่ อบจ. โครงสร้างรายได้ของ รพ.สต. ประกอบไปด้วยงบประมาณสามประเภทหลักดังนี้

• งบประมาณเหมาจ่ายรายหัว (Universal Care: UC): เป็นงบประมาณที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) จัดสรรให้แก่ รพ.สต. ผ่านโรงพยาบาลแม่ข่ายที่เป็นหน่วยบริการประจำและอยู่ภายใต้สังกัดกระทรวงสาธารณสุข มีวัตถุประสงค์เพื่อเป็นหลักประกันสุขภาพในการเข้าถึงบริการด้านสาธารณสุขให้แก่ประชาชนทุกคนอย่างเป็นธรรม สามารถแบ่งออกได้เป็นงบผู้ป่วยนอก (Out Patient: OP) และงบส่งเสริมป้องกัน (Promotion and Preventive: PP)
• งบค่าเสื่อมราคา: งบประมาณที่ สปสช. จัดสรรให้แก่ รพ.สต. เพื่อนำไปจัดหา จัดซื้อในลักษณะลงทุน หรือซ่อมบำรุงสิ่งปลุกสร้างหรืออุปกรณ์ทางการแพทย์ที่เสื่อมสภาพหรือเสียหายจากการใช้งาน
• รายได้ตามผลงาน: เป็นรายได้ที่ รพ.สต. สามารถจัดเก็บได้เอง เช่น รายได้จากการบริการที่มีการกำหนดราคาต่อรายการไว้แล้ว (fee schedule) อย่างการให้บริการแพทย์แผนไทยหรือการให้บริการกายภาพบำบัดฟื้นฟู ซึ่งถือเป็นโอกาสในการเพิ่มรายได้ของ รพ.สต. หากสามารถหาผู้ใช้บริการเพิ่มได้

ส่วนหลังการถ่ายโอน โครงสร้างรายได้ของ รพ.สต. ไม่ต่างจากเดิมนัก เว้นเสียแต่ว่าจะมี ‘งบประมาณอุดหนุนทั่วไป’ หรือที่เรียกกันอย่างลำลองว่า ‘งบ SML’ เพิ่มเข้ามาเป็นส่วนที่สี่ เป็นงบประมาณตามการถ่ายโอนภารกิจเพื่อสนับสนุนการพัฒนาคุณภาพการบริการของ รพ.สต. และสร้างแรงจูงใจให้เกิดการถ่ายโอน รพ.สต. ไปสู่ท้องถิ่น โดย ก.ก.ถ. ได้กำหนดกรอบให้สำนักงบประมาณจัดสรรงบอุดหนุนให้แก่ รพ.สต. ที่ถ่ายโอนตามขนาดในทุกปีงบประมาณ ดังนี้ 

• หน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิขนาดเล็ก (S) 1 ล้านบาท
• หน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิขนาดกลาง (M) 1.5 ล้านบาท
• หน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิขนาดใหญ่ (L) 2 ล้านบาท

อย่างไรก็ดี เมื่อ อบจ. รับถ่ายโอนภารกิจ มีรายงานว่าการจัดสรรงบประมาณอย่างน้อยสองส่วนที่อาจส่งผลให้การดำเนินงานของ รพ.สต. อาจไม่ราบรื่นนัก

การจัดสรร ‘งบรายหัว’ มีหลายโมเดลตามตกลง แต่ต้อง ‘ต่อรอง’ ตัวเลขต้นทุน สุ่มเสี่ยงยืดเยื้อ-ขัดแย้ง

เมื่อ รพ.สต. ย้ายสังกัดไปยัง อบจ. ข้อติดขัดที่ตามมาคือ โรงพยาบาลแม่ข่ายที่รับโอนงบเหมาจ่ายรายหัวจาก สปสช. เข้าบัญชีเพื่อที่จะต้องจัดสรรต่อไปให้ รพ.สต. ในเครือข่ายจะไม่สามารถโอนงบประมาณตรงให้แก่ รพ.สต. ได้อีกต่อไป เนื่องจากระเบียบเงินบำรุงของหน่วยงานบริการสังกัดกระทรวงสาธารณสุขไม่ได้ให้อำนาจหน่วยบริการจัดสรรเงินข้ามไปยังหน่วยงานนอกสังกัด

ทางแก้ไขคือ สปสช. เสนอให้ อบจ. จัดทำบันทึกความเข้าใจ (Memorandum of Understanding: MOU) ร่วมกับโรงพยาบาลแม่ข่าย ผ่านมติของคณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ (กสพ.) ก่อนจะส่งต่อไปให้ สปสช. จัดสรรงบประมาณตามกลไกจัดสรรงบประมาณที่แต่ละพื้นที่เลือก และโอนเงินตรงให้แก่ รพ.สต. โดยโมเดลการจัดสรรงบประมาณตามที่ สปสช. กำหนดมีทั้งหมด 6 รูปแบบ ได้แก่

1. จัดเป็นสัดส่วนระหว่างโรงพยาบาลแม่ข่ายและ รพ.สต. เช่น จัดสรรให้แก่โรงพยาบาลแม่ข่าย:รพ.สต.ด้วยสัดส่วน 80:20 หรือ 70:30 ตามแต่การตกลง
2. จัดเป็นต่อหัวประชากร
3. จัดเป็นระดับตามขนาดของ รพ.สต. (SML)
4. จัดสรรงบบริการส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรค (PP) ให้ รพ.สต. และจัดสรรงบประมาณบริการผู้ป่วยนอก (OP) ให้โรงพยาบาลแม่ข่าย
5. จัดสรรเท่ากันทุกแห่ง
6. จัดสรรงบประมาณผ่านโรงพยาบาลแม่ข่าย (เป็นเพียงโมเดลเดียวเท่านั้นที่ให้โรงพยาบาลแม่ข่ายเป็นผู้จัดสรรงบประมาณ)

แม้จะมีโมเดลกลไกการจัดสรรงบประมาณมาให้ผู้ที่มีส่วนได้ส่วนเสีย (สาธารณสุขจังหวัด-อบจ.) เจรจาตกลงกัน แต่ในความเป็นจริง การตกลง ‘ตัวเลขต้นทุนบริการ’ ในรายละเอียดกลับไม่ได้ง่ายนัก เนื่องจากไม่มี ‘ตัวเลขกลาง’ ที่เป็นมาตรฐานหรือมีหลักร่วมให้แต่ละฝ่ายทราบมาตรฐานและจุดตั้งต้นในการเจรจา ส่งผลให้การเจรจายืดเยื้อกินเวลาหากไม่สามารถตกลงกันได้ เช่น กรณีกาญจนบุรีที่ใช้เวลาเกือบ 1 ปีกว่าจะสามารถหามติร่วมได้ กระทบต่อการจัดสรรงบประมาณไปยัง รพ.สต. ที่ล่าช้า^[25]“ปี 68 สวรส.มุ่งเป้าวิจัย-ทำแนวทาง ‘จัดซื้อยาเอง-รับงบบัตรทอง’ หนุน ถ่ายโอน รพ.สต.,” The Coverage, 30 กันยายน 2567, https://www.thecoverage.info/news/content/7483. หรืออาจสุ่มเสี่ยงทำให้เกิดความขัดแย้ง และกระทบต่อความสัมพันธ์ในการทำงานร่วมกันระหว่างหน่วยงาน^[26]สัมภาษณ์ ทีมบริหาร อบจ. ลำพูน

งบอุดหนุนฯ ไม่เคยถูกจัดสรรได้ตามเกณฑ์ที่กำหนดอย่างที่ควรจะเป็น

อีกช่องโหว่หนึ่งอยู่ที่งบอุดหนุนทั่วไปที่รัฐบาลต้องจัดสรรให้แก่ รพ.สต. ในทุกปีงบประมาณ แม้ว่า ก.ก.ถ. จะกำหนดกรอบจำนวนเงินที่สำนักงบประมาณต้องอุดหนุนให้ รพ.สต. ไว้อย่างชัดเจนแล้วก็ตาม แต่รัฐบาลก็ไม่เคยจัดสรรงบประมาณได้ตรงตามกรอบ โดยในปีงบประมาณ 2566 รพ.สต. ขนาดเล็กได้รับเงินอุดหนุนทั่วไปที่ 400,000 บาท รพ.สต. ขนาดกลางได้รับเงินอุดหนุน 650,000 บาท และขนาดใหญ่ได้รับเงินอุดหนุนที่ 1,000,000 บาท

ส่วนในปีงบประมาณ 2569 แม้จำนวนเงินอุดหนุนจะเพิ่มขึ้นสูงกว่าเดิมราว 20% แต่ก็ยังไม่สูงเท่ากรอบที่กำหนดไว้ โดย รพ.สต. ขนาดเล็กจะได้รับเงินอุดหนุนทั่วไปที่ 500,000 บาท รพ.สต. จากที่กรอบกำหนดไว้ที่ 1 ล้านบาท ขนาดกลางได้รับเงินอุดหนุน 800,000 บาท ขณะที่กรอบเงินอุดหนุนทั่วไปกำหนดไว้ 1.5 ล้านบาท และขนาดใหญ่ได้รับเงินอุดหนุนที่ 1.2 ล้านบาทจาก 2 ล้านบาท^[27]“งบ ‘S M L’ รพ.สต.ถ่ายโอน ปี 69 เพิ่มเป็น ‘5 แสน – 8 แสน – 1.2 ล้าน’ ย้ายมา อบจ. ช่วงปี 66 – 68 ก็ได้ด้วย,” The Coverage, 25 เมษายน 2568, https://www.thecoverage.info/news/content/8680.

แม้ว่าจะดีกว่าไม่มีเงินอุดหนุนส่วนนี้ให้แก่ รพ.สต. เลย และ อบจ. ก็สามารถจัดสรรงบประมาณอุดหนุนหรือลงทุนให้แก่ รพ.สต. เพื่อพัฒนาคุณภาพการให้บริการเพิ่มเติมได้หาก รพ.สต. ต้องการงบประมาณหรือขัดสนใดๆ^[28]วสันต์ และคณะ, ยกระดับบริการระบบสุขภาพปฐมภูมิกับพลังท้องถิ่นและความร่วมมือ, 71. แต่หากจะให้ รพ.สต. ดำเนินงานได้อย่างมีประสิทธิภาพและตอบโจทย์การดูแลสุขภาพของประชาชนต้นแต่ต้นน้ำ รัฐก็ควรลงทุนทรัพยากรให้แก่ รพ.สต. อย่างครบถ้วน

เหล่านี้เป็นเพียง ‘ช่องว่าง’ หรือ ‘จุดติดขัด’ ส่วนหนึ่งเท่านั้นที่ รพ.สต. และ อบจ. ต้องเผชิญในระยะเปลี่ยนผ่านหลังรับโอนภารกิจการบริหารจัดการ รพ.สต. มาจากกระทรวงสาธารณสุข ช่องว่างเหล่านี้ควรถูกเติมเต็มด้วยกลไกหรือมาตรการที่เหมาะสม ขณะที่ช่องว่างอื่นๆ ที่ยังไม่มีโอกาสได้กล่าวถึงในบทความนี้ก็ควรได้รับการอุดก่อนเกิดปัญหา เพื่อให้การถ่ายโอนในระลอกถัดไปราบรื่นขึ้นและสามารถบรรลุเป้าหมายปลายทางของการถ่ายโอนภารกิจการจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิได้อย่างแท้จริง